ï»żSil’ascendant a plus de 75 ans, cette aide fiscale est possible dĂšs lors que son revenu imposable est infĂ©rieur au plafond de ressources fixĂ© pour l’allocation de solidaritĂ© aux personnes ĂągĂ©es (Aspa/minimum vieillesse) : 10 881,75 € pour une personne seule (revenus de 2021) ; 16 893,94 € pour un couple. La solution Ă  ce puzzle est constituéÚ de 4 lettres et commence par la lettre B Les solutions ✅ pour IL EST UTILE AU LABORENTIN de mots flĂ©chĂ©s et mots croisĂ©s. DĂ©couvrez les bonnes rĂ©ponses, synonymes et autres types d'aide pour rĂ©soudre chaque puzzle Voici Les Solutions de Mots CroisĂ©s pour "IL EST UTILE AU LABORENTIN " 0 0 0 0 0 0 0 0 Partagez cette question et demandez de l'aide Ă  vos amis! Recommander une rĂ©ponse ? Connaissez-vous la rĂ©ponse? profiter de l'occasion pour donner votre contribution! Similaires Cest une mĂ©thode thĂ©rapeutique non-mĂ©dicamenteuse, humaine et positive, Les personnes ĂągĂ©es se sentent utiles, ils retrouvent goĂ»t Ă  la vie grĂące aux diffĂ©rentes activitĂ©s rĂ©alisĂ©es. Ils sont plus autonomes, Les seniors peuvent garder le contrĂŽle sur leur vie, Cette pĂ©dagogie diminue le stress ainsi que l’anxiĂ©tĂ©, Sommaire Une aide-mĂ©nagĂšre Ă  domicile pour qui ?Les aides financiĂšres pour une aide Ă  domicileOĂč se renseigner pour bĂ©nĂ©ficier d’une aide Ă  domicile ?Une aide-mĂ©nagĂšre Ă  domicile pour combien de temps ?Comment obtenir une aide-mĂ©nagĂšre Ă  domicile ?Une aide-mĂ©nagĂšre Ă  domicile pour qui ?Certaines personnes peuvent recourir aux services d’une aide-mĂ©nagĂšre Ă  domicile habilitĂ©e dĂšs lors que leur Ă©tat de santĂ© fragilisĂ© le justifie. Pour y prĂ©tendre, il faut rĂ©pondre Ă  certaines conditions de dĂ©pendance, d’ñge et de ressources. Ainsi, il faut impĂ©rativement que le demandeur se trouve dans les cas de figures suivants Être dans l’impossibilitĂ© d’accomplir les tĂąches mĂ©nagĂšres les plus courantes ;Être ĂągĂ© de 60 ans en cas d’inaptitude reconnue ou d’au moins 65 ans dans les autres cas ;Percevoir des ressources mensuelles infĂ©rieures au plafond fixĂ©. A titre indicatif, pour l’annĂ©e 2016 le plafond pour un couple est de 1 243 € et de 801 € pour une personne seule. Ces montants s’entendent bien entendu en dehors des aides au caisses de retraite et de nombreuses complĂ©mentaires santĂ© accordent aux personnes retraitĂ©es les services d’une aide-mĂ©nagĂšre Ă  domicile, sans aucune condition d’ñge. Il est recommandĂ© de se renseigner directement auprĂšs des organismes concernĂ©s pour bien connaĂźtre ses aides financiĂšres pour une aide Ă  domicileBĂ©nĂ©ficier d’une aide Ă  domicile reprĂ©sente un coĂ»t parfois difficile Ă  assumer par de nombreuses personnes. C’est pourquoi des aides financiĂšres existent. Elles peuvent ĂȘtre accordĂ©es par la caisse de retraite ou par le dĂ©partement. Selon les cas, cette aide peut ĂȘtre soit versĂ©e au bĂ©nĂ©ficiaire s’il emploie une salariĂ©e, soit directement versĂ©e Ă  l’aide-mĂ©nagĂšre lorsque cette personne est habilitĂ©e. Le bĂ©nĂ©ficiaire doit parfois s’acquitter d’une participation non prise en faut cependant noter qu’une aide financiĂšre supĂ©rieure Ă  46 000 €, versĂ©e par le dĂ©partement pour permettre la rĂ©munĂ©ration d’une aide-mĂ©nagĂšre Ă  domicile, est considĂ©rĂ©e comme une avance. Au dĂ©cĂšs du bĂ©nĂ©ficiaire de l’aide, le montant remboursable sera prĂ©levĂ© sur la certains cas, la Caisse d’Assurance Maladie peut prendre en charge le financement des services d’une aide-mĂ©nagĂšre Ă  domicile pour une durĂ©e de trois mois Ă  raison de huit heures par semaine au maximum. Les personnes en Affection Longue DurĂ©e ALD peuvent avoir droit Ă  deux se renseigner pour bĂ©nĂ©ficier d’une aide Ă  domicile ?L’assurĂ© a tout intĂ©rĂȘt Ă  se renseigner auprĂšs de la caisse dont il dĂ©pend avant de dĂ©poser un dossier de demande d’aide-mĂ©nagĂšre Ă  domicile. Selon les cas, il peut s’agir de la CPAM, de la caisse rĂ©gionale du RSI RĂ©gime Sociale des IndĂ©pendants, de la Mutuelle Sociale Agricole MSA ou encore de la CARSAT Caisse d’Assurance Retraite et de la SantĂ© au Travail.D’autre part, mairie, Conseil dĂ©partemental, Centre d’Action Sociale de la commune dont il dĂ©pend, point Information pour les personnes ĂągĂ©es, Caisse Nationale de SolidaritĂ© pour l’Autonomie CNSA sont autant de services auprĂšs desquels l’assurĂ© peut aussi obtenir les renseignements personne peut bien entendu s’informer auprĂšs de son mĂ©decin traitant. Celui-ci connait la rĂ©glementation et peut conseiller ses aide-mĂ©nagĂšre Ă  domicile pour combien de temps ?La durĂ©e de la prestation d’une aide-mĂ©nagĂšre Ă  domicile est fixĂ©e en fonction des besoins du bĂ©nĂ©ficiaire. Ceux-ci sont Ă©valuĂ©s par l’organisme qui verse l’aide financiĂšre. A titre indicatif, le dĂ©partement est susceptible d’accorder les durĂ©es d’intervention suivantes Pour un couple dont les deux conjoints rĂ©unissent les conditions d’éligibilitĂ© Ă  ce type d’aide, la durĂ©e de prĂ©sence de l’aide-mĂ©nagĂšre est au maximum de 48 h/mois ;Pour une personne seule, elle est limitĂ©e Ă  30 h/ demande d’une aide-mĂ©nagĂšre Ă  domicile est liĂ©e Ă  une prescription mĂ©dicale aprĂšs Ă©valuation de l’état de santĂ© de la personne par un professionnel de santĂ©. Ce peut ĂȘtre le cas si le patient rĂ©intĂšgre son domicile aprĂšs une opĂ©ration chirurgicale importante ou s’il est atteint d’une grave pathologie. Le recours Ă  une aide-mĂ©nagĂšre Ă  domicile est alors considĂ©rĂ© comme Ă©tant une nĂ©cessitĂ© absolue. L’intĂ©ressĂ© doit dĂ©poser sa demande d’aide-mĂ©nagĂšre Ă  domicile Ă  la Caisse Primaire d’Assurance Maladie dont il dĂ©pend. Ce peut ĂȘtre une autre caisse s’il ne relĂšve pas du rĂ©gime gĂ©nĂ©ral. Il convient de fournir l’imprimĂ© remis par l’organisme aprĂšs l’avoir dĂ»ment complĂ©tĂ© et signĂ©, puis d’annexer au dossier la prescription mĂ©dicale et les justificatifs de des services d’une aide-mĂ©nagĂšre permet aux personnes ĂągĂ©es et Ă  celles dont l’état de santĂ© est fragilisĂ© de rester Ă  leur domicile plutĂŽt que de devoir se tourner vers un Ă©tablissement d’accueil. Les aides spĂ©cifiques facilitent l’accĂšs Ă  ce PasseportSantĂ© Avril 2017Cet article vous-a-t-il Ă©tĂ© utile ?À lire aussi Lapersonne ne s’intĂ©resse plus Ă  rien. Elle se plaint de douleurs variĂ©es, inhabituelles et qui rĂ©sistent aux traitements. Elle a l’impression de manquer d’air. La personne dort mal ou plus que d’habitude, reste au lit. Elle n’a plus envie de boire ou manger et maigrit ou, au contraire, elle a des accĂšs de boulimie. Elle ne se RĂ©sumĂ©Les effets indĂ©sirables des mĂ©dicaments EIM sont plus frĂ©quents et plus graves aprĂšs 65 ans. Leur symptomatologie est trĂšs variĂ©e, voire atypique. Les mĂ©dicaments en cause sont principalement les mĂ©dicaments cardio-vasculaires, les psychotropes, les anticoagulants et les anti-inflammatoires non stĂ©roĂŻdiens. A cĂŽtĂ© de facteurs favorisant inĂ©vitables en rapport avec les altĂ©rations associĂ©es au vieillissement, il existe d’autres circonstances dont la correction peut diminuer les EIM ces facteurs Ă©vitables de iatrogĂ©nĂšse concernent certaines caractĂ©ristiques des mĂ©dicaments ainsi que certains comportements du prescripteur et/ou du malade. Compte tenu de l’impact humain et Ă©conomique de la iatrogĂ©nĂšse en gĂ©riatrie, il est urgent de mettre en Ɠuvre une vĂ©ritable politique de prĂ©vention axĂ©e Ă  la fois sur le dĂ©veloppement de l’évaluation des mĂ©dicaments chez la personne ĂągĂ©e et sur la diffusion institutionnelle d’informations Ă  tous les professionnels de santĂ©, aux malades et Ă  leurs entourages, mais aussi Ă  tous les citoyens. SummaryAdverse drug reactions ADRs are more frequent and more serious in elderly patients >65 years. Signs and symptoms of ADRs are varied and sometimes atypical. The culprit drugs are mainly cardiovascular and psychotropic agents, anticoagulants, and nonsteroidal antiinflammatory drugs. Some risk factors for ADRs are inherently due to aging, while others can be corrected. These preventable risk factors are related both to drugs themselves and to the behavior of doctors and patients. Given the major human and economic costs of ADRs in the elderly, a proactive prevention policy is urgently needed. This will involve more specific drug evaluation in the elderly, and better information for healthcare professionals and patients alike. EFFETS INDÉSIRABLES DES MÉDICAMENTS CHEZ LES SUJETS ÂGÉS Introduction Bon nombre de maladies rencontrĂ©es en gĂ©riatrie nĂ©cessitent un traitement mĂ©dicamenteux. Or, toute prise mĂ©dicamenteuse s’accompagne d’un risque d’effet indĂ©sirable. Les personnes ĂągĂ©es sont plus exposĂ©es aux effets indĂ©sirables mĂ©dicamenteux EIM pour de multiples raisons, principalement les comorbiditĂ©s, le rĂŽle du vieillissement lui-mĂȘme n’étant pas le paramĂštre majeur [1, 2]. Certains facteurs favorisant les EIM sont Ă©vitables, d’autres non la iatrogĂ©nĂšse mĂ©dicamenteuse en gĂ©riatrie est loin d’ĂȘtre systĂ©matiquement assimilable Ă  une erreur mĂ©dicale. Quoiqu’il en soit, l’important est de diminuer la prĂ©valence et/ou la gravitĂ© des accidents mĂ©dicamenteux Ă  partir des informations disponibles. La recherche porte sur l’épidĂ©miologie, l’analyse des facteurs favorisants et plus rĂ©cemment sur l’évaluation du caractĂšre Ă©vitable ou non des accidents [1, 3-8]. Les travaux de l’APNET, dĂ©jĂ  plusieurs fois rapportĂ©s aux tribunes des AcadĂ©mies nationales de mĂ©decine et de pharmacie, en tĂ©moignent [8, 9]. Mais il reste Ă  dĂ©velopper la mise en Ɠuvre de mesures prĂ©ventives efficaces et Ă  en dĂ©terminer l’impact. SYNTHÈSE DES ÉTUDES SUR LA IATROGÉNÈSE MÉDICAMENTEUSE EN GÉRIATRIE FrĂ©quence et gravitĂ© des accidents mĂ©dicamenteux La iatrogĂ©nĂšse est ici frĂ©quente, grave, Ă  l’origine de pertes d’autonomie, mais aussi d’une mortalitĂ© non nĂ©gligeable [3, 10-14]. Les EIM sont en moyenne deux fois plus frĂ©quents aprĂšs 65 ans [15-17]. Ils sont aussi plus graves 20 % des effets indĂ©sirables conduisent Ă  l’hospitalisation [8, 16]. Dix Ă  20 % des hospitalisations de personnes ĂągĂ©es seraient dues Ă  un EIM [8, 14, 18]. Le cas des EIM induits par les anti-inflammatoires non stĂ©roĂŻdiens AINS illustre cette situation avec des accidents digestifs graves, prĂšs de trois fois plus frĂ©quents, une insuffisance rĂ©nale aiguĂ« trois Ă  quatre fois plus frĂ©quente et une dĂ©compensation cardiaque deux fois plus frĂ©quente [2, 19-25]. La gravitĂ© des EIM est en bonne partie liĂ©e Ă  la fragilitĂ© des malades un simple malaise peut entraĂźner une chute avec fracture conduisant Ă  une perte d’autonomie. Le diagnostic peut ĂȘtre retardĂ© parce que la symptomatologie d’appel est peu spĂ©cifique chutes, confusion ou lorsqu’il est difficile de distinguer l’EIM des symptĂŽmes de la maladie responsable de la prescription c’est le cas de la confusion du malade dĂ©ment sous psychotrope. Il faut ajouter la possibilitĂ© d’autoaggravation ’’ de la iatrogĂ©nĂšse la confusion non rattachĂ©e Ă  un sevrage en benzodiazĂ©pines peut ĂȘtre traitĂ©e Ă  tort avec un neuroleptique, lui-mĂȘme Ă  l’origine d’une chute. C’est pourquoi le diagnostic d’EIM doit ĂȘtre systĂ©matiquement Ă©voquĂ© devant des signes compatibles avec l’administration d’un mĂ©dicament et inexpliquĂ©s par l’évolution de la maladie [1]. Signes d’appel et mĂ©dicaments en cause La symptomatologie est principalement cardio-vasculaire, neuro-psychique et digestive, en rapport avec les mĂ©dicaments prescrits principalement Ă  visĂ©e cardiovasculaire au sens large et psychotropes [26, 27]. En revanche, le point d’appel clinique est souvent peu Ă©vocateur, Ă  type de malaises, chutes, troubles de l’équilibre, altĂ©ration de l’état gĂ©nĂ©ral, anorexie, troubles cognitifs ou de vigilance. Les chutes sont d’autant plus graves qu’elles exposent Ă  des traumatismes crĂąne, fĂ©mur et/ou Ă  une perte d’autonomie syndrome post-chute. Globalement, les classes mĂ©dicamenteuses sont d’autant plus responsables d’EIM qu’elles sont frĂ©quemment prescrites mĂ©dicaments cardio-vasculaires, psychotropes, hormis les anticoagulants et les AINS qui comportent une iatrogĂ©nĂšse accrue. Sur le plan cardio-vasculaire, l’hypotension artĂ©rielle orthostatique ou permanente a pour origine plusieurs mĂ©canismes en rapport avec des mĂ©dicaments divers bien entendu les anti-hypertenseurs, les dĂ©rivĂ©s nitrĂ©s, mais aussi les antidĂ©presseurs, les neuroleptiques et les antalgiques opioĂŻdes [28]. Les troubles du mĂ©tabolisme hydroĂ©lectrolytique dĂ©shydratation avec ou sans hyponatrĂ©mie sont gĂ©nĂ©ralement liĂ©s aux diurĂ©tiques. Les diurĂ©tiques, IEC, corticoĂŻdes et laxatifs gĂ©nĂšrent des dyskaliĂ©- mies graves cardiopathie sous-jacente. L’insuffisance rĂ©nale peut ĂȘtre liĂ©e Ă  la dĂ©shydratation ou Ă  la prescription d’AINS, d’IEC ou d’aminosides, leurs associations majorant ce risque et sa gravitĂ©. Les troubles du rythme et/ou de conduction cardiaque , souvent graves, sont en rapport avec une dyskaliĂ©mie ou avec la prescription de digitaliques, bĂȘta-bloquants, anti-arythmiques, inhibiteurs des canaux calciques non dihydropyridiniques, lithium. Les troubles neuro-psychiques constituent prĂšs du quart des signes d’appel parfois pseudo-dĂ©mentiels [2]. Il peut s’agir de troubles de la vigilance, de troubles de l’équilibre ou de troubles mnĂ©siques. La gravitĂ© des accidents des psychotropes est liĂ©e aux chutes et Ă  la sĂ©dation excessive qui peut entraĂźner des pneumopathies d’inhalation. Certaines de ces situations sont en rapport avec des anomalies hydro-Ă©lectrolytiques diurĂ©tiques. Dans d’autres cas, les principaux mĂ©dicaments en cause sont les anxiolytiques, les antidĂ©presseurs, les neuroleptiques, les antiparkinsoniens, les opioĂŻdes, les anesthĂ©siques mais aussi les anticholinergiques, les AINS, les corticoĂŻ- des, les quinolones. Bon nombre d’effets indĂ©sirables des psychotropes sont liĂ©s Ă  des diagnostics insuffisamment Ă©tayĂ©s dĂ©pression masquant une dĂ©mence dĂ©butante
, Ă  des indications excessives prescriptions de somnifĂšre devant des anoma- lies du sommeil uniquement liĂ©es au vieillissement
, Ă  des durĂ©es excessives de prescription, sans réévaluation de l’efficacitĂ© et/ou de la tolĂ©rance du traitement, et Ă  des associations injustifiĂ©es de psychotropes par exemple deux benzodiazĂ©pines ou de psychotropes avec d’autres mĂ©dicaments agissant sur le systĂšme nerveux central anti-hypertenseurs centraux, antalgiques opioĂŻdes
, sans oublier les neuroleptiques cachĂ©s ’’ mĂ©toclopramide [29]. Les risques d’accidents hĂ©morragiques sont majorĂ©s par les traitements anticoagulants pour des raisons multiples incluant notamment les dĂ©nutritions, les chutes, les erreurs d’observance, certaines comorbiditĂ©s et des associations mĂ©dicamenteuses notamment avec les AINS [30]. Les accidents hĂ©morragiques sont aussi plus graves car la tolĂ©rance des sujets ĂągĂ©s Ă  la dĂ©globulisation est moindre [2]. L’aspirine Ă  petites doses et les autres antiagrĂ©gants plaquettaires exposent aussi Ă  un risque accru d’accidents hĂ©morragiques [31, 32]. Les hypoglycĂ©mies sous insuline ou sulfamides hypoglycĂ©miants sont volontiers atypiques et graves symptomatologies volontiers neurologiques. En revanche, leur frĂ©quence est mal Ă©valuĂ©e [33]. Elles sont favorisĂ©es, d’une part par les altĂ©rations pharmacocinĂ©tiques et l’altĂ©ration des mĂ©canismes de contre-rĂ©gulation, d’autre part par l’utilisation de produits de longue demi-vie d’élimination, la dĂ©nutrition, l’alimentation irrĂ©guliĂšre, la surveillance insuffisante en particulier lors d’un traitement oral ou certaines associations mĂ©dicamenteuses avec les sulfonylurĂ©es AVK, AINS
 [34]. Les chutes iatrogĂšnes proviennent de mĂ©canismes divers en rapport avec l’administration de nombreux mĂ©dicaments antihypertenseurs, psychotropes
 hypotension artĂ©rielle globale ou orthostatique, troubles de la vigilance, anĂ©mie, hypoglycĂ©mie
[2, 35]. Les ulcĂ©rations gastro-duodĂ©nales sont principalement dues aux AINS. Les hĂ©patites mĂ©dicamenteuses et les autres signes digestifs sont peu Ă©valuĂ©s interfĂ©rences de pathologies associĂ©es. Les symptĂŽmes anti-cholinergiques sont favorisĂ©s par la prise simultanĂ©e de plusieurs mĂ©dicaments anticholinergiques. Ils sont provoquĂ©s par de nombreux mĂ©dicaments de classes pharmacologiques variĂ©es neuroleptiques, antidĂ©presseurs imipraminiques
. Les dysthyroĂŻdies sont principalement liĂ©es Ă  l’amiodarone Elles sont volontiers paucisymptomatiques et atypiques [36, 37]. L’incontinence urinaire peut ĂȘtre favorisĂ©e ou aggravĂ©e par la prescription de diurĂ©- tiques ou de psychotropes. Les accidents de sevrage mĂ©dicamenteux concernent principalement les benzodiazĂ©- pines interruption par le malade lui-mĂȘme ou Ă  l’occasion d’une hospitalisation. Les infections nosocomiales sont Ă  la limite de la iatrogĂ©nĂšse mĂ©dicamenteuse car elles sont souvent provoquĂ©es par des gestes invasifs sondage vĂ©sical, sonde naso- gastrique, injections parentĂ©rales
. Elles sont frĂ©quentes et peuvent ĂȘtre aussi favorisĂ©es par une administration mĂ©dicamenteuse c’est le cas par exemple des pneumopathies d’inhalation favorisĂ©es par une sĂ©dation excessive au cours d’un traitement psychotrope ou opiacĂ© [38]. La iatrogĂ©nĂšse mĂ©dicamenteuse gĂ©riatrique n’est pas inĂ©luctable elle peut ĂȘtre prĂ©venue, au moins partiellement De nombreux facteurs, souvent associĂ©s, favorisent les EIM chez le sujet ĂągĂ©. On considĂšre que 30 Ă  60 % des effets indĂ©sirables seraient Ă©vitables en intervenant sur ces facteurs favorisants qui imposent des actions convergentes de la part des mĂ©decins, des pharmaciens, des autres soignants, mais aussi des malades et de leurs entourages [1, 4, 7, 8, 39-44]. Facteurs inĂ©vitables d’iatrogĂ©nĂšse Certains facteurs inĂ©vitablement liĂ©s au vieillissement doivent ĂȘtre Ă©videmment pris en compte lors de toute dĂ©cision thĂ©rapeutique mais ils ne sont qu’inconstamment accessibles Ă  des mesures de prĂ©vention — les modifications pharmacocinĂ©tiques Ă  l’échelle individuelle notamment modification de la distribution par diminution de la masse maigre et diminution de l’élimination rĂ©nale ; — les modifications des rĂ©cepteurs Ă  l’origine d’une sensibilitĂ© accrue aux antihypertenseurs, aux benzodiazĂ©pines, aux opioĂŻdes
 ; — l’altĂ©ration de l’homĂ©ostasie ; — le contexte polypathologique associant maladies chroniques et aiguĂ«s Ă  des degrĂ©s divers ; — le rĂŽle aggravant d’une comorbiditĂ© aiguĂ« qui n’est pas toujours rapidement contrĂŽlable dĂ©shydratation, dĂ©compensation cardiaque
 ; l’exemple de la canicule de l’étĂ© 2003 a Ă©tĂ© caractĂ©ristique
 Trois groupes de facteurs Ă©vitables, au moins partiellement — Facteurs Ă©vitables liĂ©s aux mĂ©dicaments ’’ Nombreux sont les mĂ©dicaments insuffisamment Ă©valuĂ©s chez les personnes ĂągĂ©es malgrĂ© les recommandations europĂ©ennes [45]. Il est souvent trĂšs difficile d’extrapoler, en pratique mĂ©dicale courante, les principes d’utilisation Ă©tablis Ă  partir de malades artificiellement sĂ©lectionnĂ©s au cours des essais thĂ©rapeutiques, les healthy young-old patients ’’ [2, 24, 46, 47]. Alors que la prĂ©valence de la fibrillation auriculaire augmente avec l’ñge, 20 % seulement des patients avaient plus de 75 ans au cours des cinq essais thĂ©rapeutiques principaux sur la warfarine en prĂ©vention des accidents vasculaires cĂ©rĂ©braux ; de mĂȘme, les personnes ĂągĂ©es ne constituaient que 7 % des patients inclus dans la Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study [25]. Quatre-vingt trois essais thĂ©rapeutiques sur les AINS rĂ©alisĂ©s jusqu’en 1995, concernant 9600 malades, n’avaient inclus que 2,3 % malades ĂągĂ©s de plus de 65 ans et aucun malade de plus de 80 ans [48]. RĂ©cemment encore, prĂšs de 20 % des prescriptions inappropriĂ©es d’hĂ©parine de bas poids molĂ©culaire Ă  dose curative Ă©tait liĂ©es Ă  des rĂ©sultats d’évaluation insuffisants chez le sujet ĂągĂ© et chez l’insuffisant rĂ©nal [47]. Les mĂ©dicaments Ă  marge thĂ©rapeutique Ă©troite et/ou Ă  longue demi-vie doivent ĂȘtre Ă©vitĂ©s ou utilisĂ©s avec une adaptation posologique et une surveillance accrue. Les digitaliques et les aminosides, notamment, atteignent volontiers des taux plasmatiques toxiques chez les sujets ĂągĂ©s pour des posologies appropriĂ©es aux sujets plus jeunes [2]. Les interactions mĂ©dicamenteuses sont responsables de 15 % Ă  20 % des EIM, alors que la diminution du nombre de mĂ©dicaments diminue significativement les accidents [8, 18]. Ces interactions proviennent de l’administration de plusieurs mĂ©dicaments dans un contexte polypathologique ou de prescriptions excessives ’’ par certains mĂ©decins et/ou de prises inappropriĂ©es de mĂ©dicaments par certains malades psychotropes
. Or, l’incidence des EIM augmente avec le nombre de mĂ©dicaments prescrits [8, 9, 16]. Ces interactions mĂ©dicamenteuses sont d’autant plus insidieuses qu’elles peuvent concerner deux mĂ©dicaments appartenant Ă  des classes pharmacologiques diffĂ©rentes c’est le cas de la potentialisation d’effets anticholinergiques au cours de l’association d’antidĂ©presseurs tricycliques et de neuroleptiques. — Facteurs Ă©vitables liĂ©s au prescripteur lui-mĂȘme Il ne s’agit pas seulement de l’absence de prise en compte des contre-indications ou des prĂ©cautions d’emploi des rĂ©sumĂ©s de caractĂ©ristique des produits [8]. Le mĂ©decin ne doit pas sous-estimer certaines modifications physiologiques liĂ©es au vieillissement . Le calcul de la clairance de la crĂ©atinine formule de Cockroft et Gault objective l’altĂ©ration de la filtration glomĂ©rulaire qui atteint prĂšs de 50 % des sujets aprĂšs 80 ans. Il est nĂ©cessaire d’évaluer les risques de mauvaise observance isolement social, troubles cognitifs ou psychiatriques
. La dĂ©couverte d’une hypotension orthostatique influe inĂ©vitablement sur la prescription d’un mĂ©dicament anti-hypertenseur objectif tensionnel Ă©ventuellement moins bas, posologie initiale plus rĂ©duite
. Le prescripteur doit Ă©videmment connaĂźtre la maladie qu’il traite, mais il doit Ă©galement tenir compte des maladies associĂ©es et des traitements prescrits par d’autres mĂ©decins. Il est donc impĂ©ratif d’harmoniser les prescriptions des diffĂ©rents prescripteurs le carnet de santĂ© constituait Ă  cet Ă©gard un outil efficace ! La prise en charge de la personne ĂągĂ©e impose de hiĂ©rarchiser ses maladies en privilĂ©giant le traitement de celles qui comportent un risque vital Ă  court ou moyen terme et celles qui altĂšrent sa qualitĂ© de vie. La dĂ©pression, l’anxiĂ©tĂ©, l’insomnie et l’agitation entraĂźnent souvent des prescriptions de psychotropes injustifiĂ©es par leurs durĂ©es et/ou leurs associations [8, 29, 49]. Certains mĂ©decins ne connaissent pas toujours parfaitement les mĂ©dicaments qu’ils prescrivent. 7 Ă  10 % des personnes ĂągĂ©es ambulatoires ou institutionnalisĂ©es ont trois mĂ©dicaments Ă  action anticholinergique, voire davantage [15]. Des Ă©tudes nord-amĂ©ricaines ont notĂ© que prĂšs du quart des personnes ĂągĂ©es ambulatoires et 12 % des malades en institution recevaient un mĂ©dicament considĂ©rĂ© comme inappropriĂ©, c’est-Ă -dire sans efficacitĂ© dĂ©montrĂ©e, Ă  dose inadaptĂ©e ou pouvant ĂȘtre remplacĂ© par un autre produit moins dangereux il s’agissait notamment de benzodiazĂ©pines, d’antidĂ©presseurs trĂšs anticholinergiques ou de mĂ©dicaments inefficaces sur la dĂ©mence [1, 50-52]. Il est frĂ©quent de voir associer, chez des malades atteints de maladie d’Alzheimer, un mĂ©dicament anticholinestĂ©rasique et un mĂ©dicament anticholinergique [53, 54]. Chez les dĂ©ments, les troubles du comportement sont souvent mal acceptĂ©s par l’entourage familial ou soignant et peuvent conduire Ă  une prescription excessive de sĂ©datifs, a fortiori Ă  la demande ’’, sans possibilitĂ© d’évaluation de l’efficacitĂ© et/ou de la tolĂ©rance [16-55]. Tout renouvellement d’ordonnance ’’ ou toute introduction d’un nouveau mĂ©dicament, doit s’accompagner d’une rĂ©-Ă©valuation du traitement antĂ©rieur en termes d’efficacitĂ©, de tolĂ©rance et/ou d’interfĂ©rence avec une pathologie nouvelle. Le mĂ©decin hĂ©site souvent Ă  dĂ©-prescrire ’’ un mĂ©dicament, en particulier lorsque celui-ci a Ă©tĂ© introduit par un autre prescripteur [56]. Il a tendance Ă  relĂącher la surveillance de mĂ©dicaments, jusqu’à prĂ©sent bien tolĂ©rĂ©s psychotropes
. Or, le risque d’accident est d’autant plus important que les mĂ©dicaments sont prescrits depuis plusieurs annĂ©es et non surveillĂ©s [56]. — Facteurs Ă©vitables en rapport avec le comportement du malade importance d’une Ă©ducation thĂ©rapeutique appropriĂ©e Les erreurs d’observance des traitements touchent 60 % des personnes ĂągĂ©es, notamment celles atteintes de troubles cognitifs et/ou vivant dans un isolement social [57]. Les erreurs d’administration concernent plus spĂ©cifiquement les psychotropes et les mĂ©dicaments inhalĂ©s, indĂ©pendamment de toute altĂ©ration cognitive sous-jacente [16]. Quant Ă  l’automĂ©dication , sa prĂ©valence est mal connue mais semble importante. Elle concerne notamment les AINS, les laxatifs et les hypnotiques avec leurs risques spĂ©cifiques [8, 16, 58]. L’information et l’éducation du malade et de son entourage diminueraient ces erreurs de comportement 8 Ă  45 % des personnes ĂągĂ©es ne connaissent pas les indications prĂ©cises de leurs mĂ©dicaments [8, 16]. DIFFICULTÉS RENCONTRÉES POUR ÉVALUER ET/OU PRÉVENIR LA IATROGENESE Limites de l’évaluation Ă©pidĂ©miologique Les rĂ©sultats des enquĂȘtes diffĂšrent selon le site de l’étude domicile, hĂŽpital ou institution, les modalitĂ©s de recueil des informations, les classes mĂ©dicamenteuses ou les EIM et le degrĂ© d’imputabilitĂ© retenu. La prĂ©valence et/ou la gravitĂ© d’un EIM chez le sujet ĂągĂ© sont souvent sous-estimĂ©es c’est le cas des malades atteints de troubles cognitifs ou lorsqu’un symptĂŽme est confondu avec le vieillissement normal ; c’est le cas aussi des accidents n’évoquant pas d’emblĂ©e la responsabilitĂ© de certains mĂ©dicaments exemple de l’hypotension artĂ©rielle avec un alpha-bloquant dit uro-sĂ©lectif ’’. Ailleurs, la prĂ©valence et/ou la gravitĂ© des accidents sont surestimĂ©es par exemple, la moindre tolĂ©rance Ă  l’hypoglycĂ©mie ou Ă  l’anĂ©mie en majore l’expression clinique [2]. L’imputabilitĂ© mĂ©dicamenteuse est souvent mise en dĂ©faut par la disparition partielle des signes Ă  l’arrĂȘt du mĂ©dicament responsable notamment au cours des syndromes confusionnels survenant chez des malades dĂ©ments et par les frĂ©quentes interactions mĂ©dicamenteuses [18]. Quant au surcoĂ»t gĂ©nĂ©rĂ© par la iatrogĂ©nĂšse , il est trĂšs difficile Ă  apprĂ©cier en raison de l’interfĂ©rence de la polypathologie constante chez les sujets ĂągĂ©s. Il est pourtant indiscutable et probablement majeur si l’on considĂšre le nombre d’hospitalisations en rapport avec un EIM [8, 9, 59]. La nĂ©cessitĂ© d’un consensus sur les critĂšres d’évitabilitĂ© La responsabilitĂ© des nombreux facteurs favorisants Ă©vitables est diversement apprĂ©ciĂ©e car il est impossible de prendre en compte l’ensemble des attitudes exposant aux EIM [7, 8]. Il existe des critĂšres techniques ’’ prescription d’un mĂ©dicament contre-indiquĂ© et des critĂšres comportementaux automĂ©dication. D’autre part, ne sont pas considĂ©rĂ©s habituellement les dysfonctionnements de l’organisation des soins, soulignĂ©s notamment par Georges David [8, 60, 61]. La liste des prescriptions mĂ©dicamenteuses dites inappropriĂ©es ’’ de Beers n’est pas transposable dans tous les pays en raison d’habitudes de prescription diffĂ©rentes. Cette liste devrait entre autres inclure un volet concernant les posologies et les durĂ©es inappropriĂ©es de traitements [62]. Des Ă©tudes interventionnelles peu nombreuses Chez la personne ĂągĂ©e, un EIM rĂ©sulte souvent d’une association de facteurs Ă©vitables et inĂ©vitables une action prĂ©ventive ne sera alors que partiellement efficace [7]. Les Ă©tudes interventionnelles publiĂ©es portent surtout sur l’impact de mesures visant Ă  diminuer les prescriptions inappropriĂ©es ou mauvaises, inconstamment sur les EIM [47]. D’autre part, l’efficacitĂ© de ces mesures s’estompe avec le temps car elles n’induisent pas de modifications durables de comportement chez les prescripteurs et les patients. Pourtant, certaines Ă©tudes menĂ©es en institution gĂ©riatrique ont montrĂ© que la diminution des prescriptions de mĂ©dicaments inappropriĂ©s psychotropes
 diminuait significativement les EIM sans altĂ©rer, bien au contraire, la qualitĂ© de vie des malades [41]. L’insuffisance d’évaluation des nouveaux mĂ©dicaments en gĂ©riatrie Aujourd’hui encore, les informations rĂ©sultant d’essais thĂ©rapeutiques avant la mise sur le marchĂ© de mĂ©dicaments d’utilisation non exclusivement gĂ©riatrique, menĂ©s chez les malades aprĂšs 75 ans voire aprĂšs 70 ans seulement, sont inconstantes [63]. Or l’extrapolation aux malades ĂągĂ©s de rĂ©sultats d’essais thĂ©rapeutiques, mĂ©thodologiquement indiscutables mais menĂ©s sur des cohortes plus jeunes, est pĂ©rilleuse. Parmi les multiples raisons expliquant cette situation, citons — l’exclusion de fait des sujets ĂągĂ©s maladies associĂ©es et/ou mĂ©dicaments impossibles Ă  arrĂȘter transitoirement ou l’inclusion uniquement de malades de moins de 70 ans, moins enclins Ă  dĂ©velopper des EIM ; — la rĂ©ticence des promoteurs risques accrus d’EIM, Ă©vĂšnements intercurrents, retards d’inclusions
 ; — l’inadaptation de certains tests dĂ©ficit sensoriel ; — l’analyse a posteriori de rĂ©sultats par sous-groupes d’ñge aboutissant Ă  des informations incomplĂštes posologies inadaptĂ©es, comorbiditĂ©s non prises en compte, sorties d’essais frĂ©quentes et non documentĂ©es
 ; — sans oublier la difficultĂ© souvent majeure d’obtention du consentement Ă©clairĂ©, pas seulement en cas de troubles cognitifs
 VERS UNE POLITIQUE DE PRÉVENTION EFFICACE ? La prĂ©vention de la iatrogĂ©nĂšse mĂ©dicamenteuse du sujet ĂągĂ© doit devenir un objectif majeur et permanent de santĂ© publique. Les rĂ©serves et limites mĂ©thodologiques prĂ©citĂ©es ne doivent pas la retarder. On dispose dĂ©sormais d’informations suffisantes pour dĂ©finir et assurer une politique de prĂ©vention. Politique globale de prĂ©vention de la iatrogĂ©nĂšse mĂ©dicamenteuse Cette politique de prĂ©vention doit ĂȘtre Ă  la fois institutionnelle, collective et individuelle, afin de toucher simultanĂ©ment tous les acteurs conseiller au mĂ©decin de corriger les prescriptions inappropriĂ©es de psychotropes sans informer simultanĂ©- ment le public expose Ă  une moindre efficacitĂ© [64]. La dĂ©marche de prĂ©vention doit induire Ă  la fois des modifications techniques et des modifications de comportement. Il est important d’informer rapidement le prescrip- teur nouvelle contre-indication d’un mĂ©dicament
 et le patient nouveau risque. Il est tout aussi important de modifier certains comportements Ă  risque surveillance insuffisante des traitements, automĂ©dication, efficacitĂ© sur-estimĂ©e et risques sousestimĂ©s [65]. A ce sujet, le dĂ©veloppement actuel de l’évaluation gĂ©rontologique standardisĂ©e devrait ĂȘtre l’occasion d’adjoindre une Ă©valuation systĂ©matique du bien-fondĂ© et des risques des traitements suivis par les malades, parfois depuis de nombreuses annĂ©es combien de mĂ©dicaments anticoagulants pourraient ĂȘtre interrompus lorsque la situation cognitive devient prĂ©caire et que surviennent des chutes ? Combien de prescriptions d’amiodarone pourraient ĂȘtre interrompues chez des patients lorsqu’une fibrillation auriculaire est dĂ©finitive ? DĂ©veloppement indispensable de l’évaluation des mĂ©dicaments en gĂ©riatrie L’évaluation prĂ©alable de l’efficacitĂ© et de la tolĂ©rance des nouvelles thĂ©rapeutiques destinĂ©es aux malades ĂągĂ©s devient de plus en plus incontournable en raison du vieillissement de la population [63]. Sur le plan rĂ©glementaire europĂ©en, l’European Agency for the Evaluation of Medicinal Products EMEA a Ă©tabli en 1995 des recommandations prĂ©cisant les modalitĂ©s d’évaluation des nouveaux mĂ©dicaments chez les personnes ĂągĂ©es leur respect est thĂ©oriquement indispensable Ă  la constitution de dossiers pour l’autorisation de mise sur le marchĂ© AMM [45]. Les principales recommandations sont les suivantes — les mĂ©dicaments traitant des pathologies spĂ©cifiques de la vieillesse dĂ©mence
 et ceux frĂ©quemment utilisĂ©s en gĂ©riatrie antihypertenseurs, antalgiques, anticoagulants 
 doivent ĂȘtre plus particuliĂšrement Ă©valuĂ©s chez les sujets ĂągĂ©s ; — des Ă©tudes pharmacocinĂ©tiques spĂ©cifiques doivent ĂȘtre entreprises notamment par rapport Ă  l’élimination rĂ©nale et/ou hĂ©patique, ainsi que des Ă©tudes d’interactions avec des mĂ©dicaments frĂ©quemment associĂ©s en pratique ou en cas de marge thĂ©rapeutique Ă©troite ; — des Ă©tudes pharmacodynamiques spĂ©cifiques doivent ĂȘtre entreprises pour les mĂ©dicaments agissant sur le systĂšme nerveux central psychotropes, ou si la comparaison des rĂ©sultats obtenus entre les sous-groupes jeunes ’’ et ĂągĂ©s ’’ montre des diffĂ©rences indĂ©pendantes des modifications pharmacocinĂ©tiques ; — les Ă©tudes de phases II et III doivent inclure des sujets de plus de 65 ans et Ă©viter les limites supĂ©rieures d’ñge Ă©valuer le mĂ©dicament aprĂšs 75 ans en fonction de la population-cible ultĂ©rieure, inclure un nombre minimum de 100 malades en phase II voire en phase III pour des maladies non exclusivement gĂ©riatriques, ne pas exclure automatiquement les sujets avec maladie concomitante et mener des Ă©tudes spĂ©cifiques quant au retentissement du mĂ©dicament sur les fonctions cognitives. Sans attendre une mise en application plus consĂ©quente de l’ensemble des recommandations de l’EMEA, il serait tout Ă  fait possible dĂšs Ă  prĂ©sent de prendre systĂ©matiquement des mesures contributives dĂšs l’élaboration des essais thĂ©rapeutiques concernant les mĂ©dicaments non exclusivement gĂ©riatriques — en dĂ©finis- sant a priori quels mĂ©dicaments relĂšvent d’études spĂ©cifiquement gĂ©riatriques ; — en proposant une mĂ©thodologie adaptĂ©e et rĂ©aliste pour des essais prospectifs randomisĂ©s en phase II ou III avec un nombre prĂ©cis de malades pour chaque catĂ©gorie d’ñges aprĂšs 70 ans, des critĂšres d’exclusion rĂ©duits et des critĂšres d’évaluation adaptĂ©s, sans contrainte excessive pour le malade ; en prĂ©voyant a priori une analyse du sous-groupe de sujets trĂšs ĂągĂ©s plus de 85 ans qui inciterait Ă©ventuellement Ă  dĂ©velopper une Ă©tude complĂ©mentaire. Quoiqu’il en soit, l’amĂ©lioration indispensable de l’évaluation prĂ©-AMM ne dispensera jamais d’une Ă©valuation complĂ©mentaire en situation rĂ©elle de prescription aprĂšs mise sur le marchĂ© [63]. Autres dĂ©marches actuelles de prĂ©vention En 1995 ont Ă©tĂ© publiĂ©es les recommandations de l’Agence Nationale pour le DĂ©veloppement de l’Evaluation MĂ©dicale ANDEM sur les prescriptions mĂ©dicamenteuses chez les personnes ĂągĂ©es polypathologiques ’’ [66]. Plus rĂ©cemment, plusieurs dĂ©marches et recommandations ont Ă©tĂ© publiĂ©es, ou sont sous presse, sur les prescriptions mĂ©dicamenteuses chez les personnes ĂągĂ©es il s’agit, notamment des recommandations de l’Agence Française de SĂ©curitĂ© Sanitaire des Produits de SantĂ© AFSSAPS et de la Haute AutoritĂ© de SantĂ© HAS [67-70]. Citons aussi les initiatives d’associations de reprĂ©sentants des professions de santĂ©, d’associations de malades et d’autre part de l’industrie française du mĂ©dicament groupe SantĂ© en Action ’’ destinĂ©es Ă  dĂ©livrer aux malades et Ă  tous les professionnels de santĂ© une Ă©ducation thĂ©rapeutique adaptĂ©e et convergente pour prĂ©venir la iatrogĂ©nĂšse chez la personne ĂągĂ©e [71]. CONCLUSION La iatrogĂ©nĂšse mĂ©dicamenteuse de la personne ĂągĂ©e est donc frĂ©quente, grave et, dans bon nombre de cas, Ă©vitable. Nous avons vu qu’elle ne doit pas pour autant ĂȘtre systĂ©matiquement assimilĂ©e Ă  une erreur mĂ©dicale, compte tenu des difficultĂ©s majeures qu’il y a Ă  manier la prescription des mĂ©dicaments chez des personnes ĂągĂ©es, frĂ©quemment atteintes par plusieurs maladies, tout particuliĂšrement lorsque leur situation somatique, cognitive et psychique est fluctuante. Trois Ă©tapes doivent ĂȘtre distinguĂ©es lors de la prise en charge thĂ©rapeutique d’un malade ĂągĂ© polypathologique et polymĂ©dicamentĂ© — avant de prescrire prendre la dĂ©cision thĂ©rapeutique personnalisĂ©e Ă  chaque malade, au terme de la recherche attentive d’un accord mutuel librement consenti ’’, gage de meilleure observance d’un traitement dont les objectifs sont bien compris [72]. — lors de la prescription discerner la meilleure attitude en fonction des maladies que l’on choisit de traiter et des risques auxquels on expose le malade. — aprĂšs la prescription Ă©valuer rĂ©guliĂšrement l’efficacitĂ© et la tolĂ©rance du traitement, sans hĂ©siter Ă  dĂ©-prescrire ’’ en cas de pathologie intercurrente modifiant les prioritĂ©s de prise en charge. Cette Ă©valuation thĂ©rapeutique doit s’appuyer sur les informations obtenues de l’ensemble des personnes intervenant auprĂšs du malade infirmiĂšres, pharmacien, kinĂ©sithĂ©rapeute, dentiste, auxiliaire de vie, famille
. Enfin, pour compenser l’impossibilitĂ© d’obtenir un risque zĂ©ro ’’, il faut dĂ©velopper systĂ©matiquement un rĂ©flexe iatrogĂšne ’’ afin de dĂ©pister prĂ©cocement certains EIM et diminuer ainsi leur gravitĂ©. PrĂ©venir la iatrogĂ©nĂšse de la personne ĂągĂ©e constitue le modĂšle mĂȘme d’une dĂ©marche Ă©thique faisant converger les intĂ©rĂȘts humains, mĂ©dico-scientifiques et Ă©conomiques. C’est pourquoi il est impĂ©ratif et urgent de mettre en Ɠuvre une vĂ©ritable politique axĂ©e Ă  la fois sur le dĂ©veloppement de l’évaluation des mĂ©dicaments chez les personnes ĂągĂ©es et sur la diffusion institutionnelle d’informations Ă  tous les professionnels de santĂ©, aux malades, Ă  leurs entourages, mais aussi Ă  tous les citoyens au moyen d’un vaste programme pĂ©dagogique. BIBLIOGRAPHIE [1] BEERS OUSLANDER — Risk factors in geriatric drug prescribing a practical guide to avoiding problems. Drugs, 1989, 37 , 105-112. 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Les essais thĂ©rapeutiques chez les personnes ĂągĂ©es sont pertinents et indispensables, mais ils doivent ĂȘtre adaptĂ©s. L’extrapolation aux personnes ĂągĂ©es d’informations obtenues chez des malades plus jeunes, insuffisants rĂ©naux ou insuffisants cardiaques, ne suffit pas les personnes ĂągĂ©es cumulent ces modifications Ă  des degrĂ©s variables d’un individu Ă  l’autre. MalgrĂ© l’hĂ©tĂ©rogĂ©nĂ©itĂ© de cette population et les difficultĂ©s des essais thĂ©rapeutiques, l’évaluation des nouveaux mĂ©dicaments doit permettre d’obtenir un minimum d’informations indispensable Ă  leur mise sur le marchĂ© avec des conditions de sĂ©curitĂ© acceptables. Mais elle devrait ĂȘtre systĂ©matiquement complĂ©tĂ©e par une Ă©valuation, notamment de la tolĂ©rance, aprĂšs mise sur le marchĂ©, dans les conditions d’utilisation quotidienne. M. Roger NORDMANN Les sujets ĂągĂ©s ne reprĂ©sentent pas un groupe homogĂšne et les accidents mĂ©dicamenteux surviennent particuliĂšrement en cas d’altĂ©ration de l’élimination rĂ©nale. Il paraĂźt nĂ©cessaire, pour la prescription, de disposer d’une information sur la fonction rĂ©nale du patient. Dans son excellent exposĂ©, Jean Doucet a citĂ© le chiffre de 30ml/mn pour la clairance de la crĂ©atinine destinĂ© Ă  attirer une attention particuliĂšre lorsque sa valeur est infĂ©rieure. Malheureusement, le prescripteur ne dispose gĂ©nĂ©ralement pas de la mesure de cette clairance mais, par contre, du coefficient de Cockroft calculĂ© Ă  partir de la crĂ©atininĂ©mie. Peut-on considĂ©rer ce coefficient comme une indication d’intĂ©rĂȘt beaucoup plus important que la valeur de la crĂ©atinĂ©mie pour guider le prescripteur en prĂ©sence d’un patient ĂągĂ© ? Votre question concerne Ă  la fois la pratique de la dĂ©termination de la clairance de la crĂ©atininĂ©mie et la fiabilitĂ© du coefficient de Cockroft. Depuis quelques annĂ©es, les laboratoires biologiques associent de plus en plus souvent le calcul de la clairance de la crĂ©atinine au rĂ©sultat de la crĂ©atininĂ©mie. D’autre part il existe des rĂ©glettes facilitant ce calcul au lit du malade. En ce qui concerne le coefficient de Cockroft, il n’a pas Ă©tĂ© initialement validĂ© avec un nombre suffisant de personnes de plus de 75, voire 80 ans et il s’avĂšre moins prĂ©cis que d’autres mĂ©thodes de calcul. Mais il est plus facilement utilisable en pratique. Le point important n’est pas que le prescripteur non spĂ©cialiste sache prĂ©cisĂ©ment si le malade a une clairance de la crĂ©atinine un peu supĂ©rieure ou un peu infĂ©rieure Ă  30 ml/mn ; c’est qu’il sache que le malade qu’il soigne a une altĂ©ration de la filtration glomĂ©rulaire qu’il va devoir prendre en compte et surveiller. M. Jean-Luc de GENNES Dans les maillons du systĂšme humain des prescriptions et d’administration, le maillon infirmiĂšre ’’ n’est pas toujours en cause et se trouve trĂšs frĂ©quemment remplacĂ© par un ou plusieurs membres de la famille, spĂ©cialement chez les sujets ĂągĂ©s soignĂ©s Ă  leur domicile. Le problĂšme devient particuliĂšrement aigu chez les patients ĂągĂ©s et leur entourage familial administrateur, Ă©galement ĂągĂ©, avec un risque des troubles de la mĂ©moire dangereux aussi bien de la part du patient que de son entourage prescripteur. En ce cas, il faut essayer de rechercher et de proposer des solutions positives. La prĂ©paration, dĂšs la veille, ou la matinĂ©e, de sachets transparents incluant le mĂ©dicament Ă  prendre, avec Ă©tiquetage sur chaque sachet, du nom du mĂ©dicament, et de l’heure de prise, notamment pour les prises multiples fractionnĂ©es dans la journĂ©e ne serait-elle pas une solution ? Il est effectivement important de dĂ©velopper toutes les possibilitĂ©s techniques permettant de diminuer le risque frĂ©quent d’erreur d’administration des mĂ©dicaments en fonction des situations familiales, sociales et gĂ©ographiques de chaque malade. * ThĂ©rapeutique — MĂ©decine gĂ©riatrique, CHU de Rouen. ** Membre de l’AcadĂ©mie nationale de mĂ©decine. *** Association pĂ©dagogique nationale pour l’enseignement de la thĂ©rapeutique APNET. TirĂ©s Ă  part Professeur Jean DOUCET, Service de MĂ©decine Interne GĂ©riatrique, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex. Article reçu et acceptĂ© le 14 novembre Acad. Natle MĂ©d., 2005, 189, no 8, 1693-1709, sĂ©ance du 22 novembre 2005 LaMaison du Jardin des Roses. 54, rue d'Yerres 94440 Villecresnes Val-de-Marne. Pour toute recherche de place, merci de contacter le : Pour toute autre demande, veuillez appeler au : .00. villecresnes@adefresidences.com. Objectifs pĂ©dagogiques ConnaĂźtre les particularitĂ©s cliniques et Ă©volutives des MICI chez le sujet ĂągĂ© ConnaĂźtre les particularitĂ©s thĂ©rapeutiques et leurs enjeux chez une personne ĂągĂ©e ConnaĂźtre les risques des traitements mĂ©dicaux et chirurgicaux et leur prĂ©vention ConnaĂźtre la surveillance Ă  mettre en oeuvre Testez-vousNous vous invitons Ă  tester vos connaissances sur l’ensemble des QCU tirĂ©s des exposĂ©s des diffĂ©rents POST'U. Les textes, diaporamas ainsi que les rĂ©ponses aux QCM seront mis en ligne Ă  l’issue des prochaines journĂ©es vos connaissances sur le sujet. Les 5 points forts Chez le sujet ĂągĂ©, il faut distinguer deux formes une MICI ancienne et une MICI de rĂ©vĂ©lation tardive. Les MICI de rĂ©vĂ©lation tardive sont moins agressives que celles survenant chez le sujet jeune. Les sujets ĂągĂ©s ont un sur-risque de mortalitĂ© liĂ©e Ă  l’infection par le Clostridium difficile, aux complications thromboemboliques et Ă  la dĂ©compensation de leurs co-morbiditĂ©s. Les interactions mĂ©dicamenteuses sont extrĂȘmement frĂ©quentes chez le sujet ĂągĂ© et la balance bĂ©nĂ©fices/risques est moins favorable que chez les sujets plus jeunes. Au cours de la colite aiguĂ« grave d’un sujet ĂągĂ©, le recours Ă  la chirurgie doit ĂȘtre envisagĂ© plus prĂ©cocement que chez le sujet jeune. L’incidence des MICI, maladie de Crohn et rectocolite hĂ©morragique, est en augmentation dans les pays dĂ©veloppĂ©s [1, 2]. Dans ces pays, la proportion de sujets ĂągĂ©s reprĂ©sente de 3 % Ă  % de la population [3]. La classe d’ñge des sujets ĂągĂ©s est celle dont les effectifs augmentent le plus rapidement, de l’ordre de 31 % ces dix derniĂšres annĂ©es [3]. La conjonction de ces deux phĂ©nomĂšnes fait donc des MICI de la personne ĂągĂ©e un problĂšme important et Ă©mergent. Cette population de malades reprĂ©sente un dĂ©fi pour les cliniciens en raison de nombreuses spĂ©cificitĂ©s comme davantage de co-morbiditĂ©s, une polymĂ©dication responsable d’ interactions mĂ©dicamenteuses, une perte de socialisation et d’autonomie pour les plus fragiles. En dĂ©pit de l’importance du problĂšme, il n’existe pas de recommandations spĂ©cifiques pour la prise en charge de ces malades. Les principales raisons sont probablement l’exclusion des sujets ĂągĂ©s des essais thĂ©rapeutiques [4-7] et la conception mĂȘme des essais dont les objectifs sont souvent Ă©valuĂ©s Ă  court terme entre 8 et 52 semaines, ce qui ne reflĂšte pas la maladie de toute une vie. L’objectif de cette mise au point est d’exposer les spĂ©cificitĂ©s de la prise en charge des MICI de la personne ĂągĂ©e, depuis l’épidĂ©miologie et la prĂ©sentation clinique jusqu’aux dĂ©cisions thĂ©rapeutiques du quotidien. Il est important de noter que la population des sujets ĂągĂ©s est hĂ©tĂ©rogĂšne, car elle inclut des patients diagnostiquĂ©s plus tĂŽt dans la vie et d’autres atteints d’une MICI diagnostiquĂ©e au 3e Ăąge. Ces deux populations prĂ©sentent des similitudes et des diffĂ©rences, notamment en terme d’épidĂ©miologie et de diagnostic des maladies Ă  rĂ©vĂ©lation tardive. ÉpidĂ©miologie des MICI de la personne ĂągĂ©e Si les MICI sont indiscutablement des maladies qui dĂ©butent tĂŽt dans la vie entre 20 et 30 ans le plus souvent, un second pic d’incidence entre 50 et 70 ans a Ă©tĂ© reconnu notamment dans la RCH [2, 5]. Les sujets ĂągĂ©s de plus de 60 ans reprĂ©sentent 10 % Ă  15 % de l’ensemble des MICI contre 5 % Ă  25 % pour le groupe des enfants et adolescents [5]. Parmi les nouveaux cas diagnostiquĂ©s chez les sujets ĂągĂ©s la proportion des 60-70 ans reprĂ©sente 65 %, les 70-80 ans comptent pour 25 % et seulement 10 % ont plus de 80 ans [4]. Il existe des disparitĂ©s gĂ©ographiques importantes. L’incidence des MICI chez les seniors est estimĂ©e entre 4/100 000 et 6-8/100 000 aux USA et 8-10/100 000 en Europe [6, 7]. Dans la cohorte “senior” du registre EPIMAD, cette proportion des sujets ĂągĂ©s augmente de 5 % Ă  11 % [4, 7]. PrĂ©sentation clinique des MICI de la personne ĂągĂ©e Le diagnostic d’une MICI chez une personne ĂągĂ©e est Ă©voquĂ© le plus souvent sur des symptĂŽmes similaires Ă  ceux des sujets plus jeunes. Il existe nĂ©anmoins des diffĂ©rences sur la frĂ©quence des symptĂŽmes. Si cette prĂ©sentation clinique peut retarder le diagnostic, c’est surtout la frĂ©quence des diagnostics diffĂ©rentiels qui reprĂ©sente la difficultĂ© principale Ă  cette phase initiale de la prise en charge [8]. Les principales manifestations cliniques chez les sujets ĂągĂ©s sont l’amaigrissement, les douleurs abdominales, l’anĂ©mie et la diarrhĂ©e chronique [4, 8]. Les sujets ĂągĂ©s ont moins frĂ©quemment une histoire familiale de MICI et plus souvent des manifestations ostĂ©o-articulaires, notamment une ostĂ©oporose [4, 8]. Cette prĂ©sentation clinique peut expliquer un retard diagnostic dans certaines Ă©tudes [8] mais ce dĂ©lai n’a pas Ă©tĂ© retrouvĂ© en France dans les travaux d’EPIMAD [4]. Au cours de la maladie de Crohn, les sujets ĂągĂ©s ont plus souvent une atteinte colique isolĂ©e, une histoire naturelle semblant moins agressive avec moins de fistule et de stĂ©nose au diagnostic, mais aussi moins d’aggravation du phĂ©notype au cours du suivi [4]. Au cours de la RCH, la prĂ©sentation clinique comporte moins de saignement mais davantage de diarrhĂ©e et de douleurs abdominales. La localisation de la maladie est Ă©galement affectĂ©e par l’ñge au diagnostic avec des atteintes distales plus frĂ©quentes proctites isolĂ©es ou maladies avec une extension limitĂ©e Ă  l’angle colique gauche [9]. S’il peut exister des poussĂ©es rĂ©vĂ©latrices sĂ©vĂšres qui ont Ă©tĂ© identifiĂ©es par de nombreux travaux [9, 10], l’évolution en termes d’extension et de complications semble moins sĂ©vĂšre que chez des sujets plus jeunes. Ainsi, dans l’étude senior » d’EPIMAD, seulement un quart des patients avait une atteinte Ă©tendue [4, 7]. De plus, la maladie restait limitĂ©e Ă  sa localisation initiale chez plus de 80 % des patients [4, 7]. Les rechutes de la maladie semblent moins frĂ©quentes, mais peuvent ĂȘtre plus sĂ©vĂšres et conduire Ă  la chirurgie [12]. L’incidence des colectomies apparaĂźt plus Ă©levĂ©e, que chez les sujets plus jeunes, 4,3 % et 1,9 %, respectivement [9]. De mĂȘme, dans la cohorte EPIMAD, 16 % des seniors diagnostiquĂ©s aprĂšs l’ñge de 60 ans avec une RCH Ă©taient opĂ©rĂ©s dans les 10 ans suivant le diagnostic ce qui contrastait avec la relative bĂ©nignitĂ© de la prĂ©sentation clinique [4, 7]. Les sujets ĂągĂ©s ont une prĂ©sentation clinique diffĂ©rente, mais aussi un taux d’hospitalisation plus Ă©levĂ© que les malades plus jeunes [13]. Les sujets ĂągĂ©s reprĂ©sentent jusqu’à 25 % de toutes les admissions pour MICI aux USA. Ces patients hospitalisĂ©s ont le plus souvent une anĂ©mie, de la dĂ©nutrition et des durĂ©es prolongĂ©es d’hospitalisation notamment en cas de chirurgie [13]. Ces hospitalisations sont associĂ©es Ă  une augmentation de la mortalitĂ© chez ces patients [13]. Les causes de cette augmentation de la mortalitĂ© sont multiples ; le poids des co-morbiditĂ©s est bien sĂ»r important mais une attention particuliĂšre doit ĂȘtre portĂ©e aux complications thromboemboliques. En effet, la personne ĂągĂ©e hospitalisĂ©e avec une MICI va additionner les facteurs des risques liĂ©s Ă  l’ñge, Ă  l’hypercoagulabilitĂ© associĂ©e Ă  l’inflammation Ă  ceux liĂ©s Ă  la consĂ©quence de la dĂ©shydratation ou encore de l’alitement [8,13]. Le risque thromboembolique existe chez tous les adultes hospitalisĂ©s pour une MICI mais il devient exponentiel aprĂšs 60 ans pour atteindre les taux les plus Ă©levĂ©s aprĂšs 80 ans [13]. La consĂ©quence pratique est la prescription systĂ©matique d’une prophylaxie primaire anticoagulante et la mise en Ɠuvre d’explorations diagnostiques et d’un traitement curatif au moindre doute de complications thromboemboliques. Diagnostic diffĂ©rentiel des MICI de la personne ĂągĂ©e En raison d’une atteinte colique prĂ©dominante chez la personne ĂągĂ©e, le nombre de diagnostic diffĂ©rentiel est important. Les erreurs diagnostiques sont nombreuses chez les sujets ĂągĂ©s ; un travail a rapportĂ© jusqu’à 60 % d’erreur versus 15 % chez les patients plus jeunes [12]. Les causes les plus frĂ©quemment discutĂ©es dans ce contexte clinique sont les pathologies diverticulaires, la colite ischĂ©mique, les diarrhĂ©es iatrogĂšnes AINS, antibiotiques, autres les infections dont la prĂ©sentation peut ĂȘtre trompeuse chez les personnes ĂągĂ©es, la rectite radique ou encore les colites microscopiques. Une attention particuliĂšre doit ĂȘtre portĂ©e Ă  la maladie diverticulaire. En effet, la prĂ©valence de la diverticulose colique est estimĂ©e entre 40 % et 60 % aprĂšs 70 ans et les saignements comme les poussĂ©es inflammatoires peuvent en imposer pour une MICI. La formation d’abcĂšs, les perforations, la constitution de fistules peuvent faire errer le diagnostic. De plus, la colite associĂ©e aux diverticules par son caractĂšre segmentaire peut mimer une maladie de Crohn [14]. Une Ă©tude rĂ©cente a estimĂ© ces erreurs liĂ©es Ă  la pathologie diverticulaire Ă  8 % de l’ensemble des diagnostics de MICI [15]. L’irradiation pelvienne pour nĂ©oplasies prostatique ou gynĂ©cologique et la prise d’AINS sont Ă©galement la source de difficultĂ©s diagnostiques qui peuvent ĂȘtre importantes notamment en cas de stĂ©nose [12, 15]. De plus, l’association d’un risque plus important de poussĂ©es avec la prise d’AINS peut constituer une difficultĂ© supplĂ©mentaire [16]. La colite ischĂ©mique ambulatoire est Ă©galement un piĂšge classique. Le caractĂšre brutal du dĂ©but des symptĂŽmes et la triade douleur-diarrhĂ©e-rectorragies » en moins de 48 heures sont Ă©vocateurs, mais l’absence de spĂ©cificitĂ© des aspects endoscopiques comme de l’histologie et les difficultĂ©s liĂ©es au recueil de l’anamnĂšse chez certains malades rendent le distinguo avec la maladie de Crohn parfois difficile [17]. Le poids de la colite ischĂ©mique dans les erreurs diagnostiques n’est pas nĂ©gligeable et a pu atteindre 50 % dans un travail [18]. L’implication dans ces tableaux d’une composante infectieuse comme c’est le cas avec Escherichia coli 0157 H7 complique encore la situation. En effet chez la personne ĂągĂ©e, il n’est pas rare qu’une infection Ă  Clostridium difficile, Shigella, Campylobacter, Salmonella ou encore Yersinia puisse ĂȘtre Ă  l’origine d’une diarrhĂ©e prolongĂ©e de quelques semaines. Parmi ces pathogĂšnes, c’est trĂšs certainement au cours des MICI de la personne ĂągĂ©e que l’infection Ă  Clostridium Difficile mĂ©rite le plus d’attention. En effet, les infections Ă  Clostridium Difficile sont en augmentation et de plus en plus sĂ©vĂšres. L’ñge Ă©levĂ© et la prĂ©sence d’une MICI sont deux facteurs de risque bien Ă©tablis de ces infections non seulement en cours d’hospitalisation, mais aussi en milieu communautaire, mĂȘme s’il n’y a pas eu de prise d’antibiotiques [19]. L’infection Ă  Clostridium Difficile chez le sujet ĂągĂ© porteur d’une MICI est associĂ©e Ă  des hospitalisations plus prolongĂ©es, Ă  un risque accru de chirurgie et surtout Ă  une surmortalitĂ© hospitaliĂšre qui en fait toute la gravitĂ© [19]. L’atteinte colique et l’usage frĂ©quent des corticoĂŻdes chez ces patients constituent, en outre, des facteurs de risque surajoutĂ©s. La consĂ©quence pratique est bien sĂ»r la recherche du Clostridium Difficile au diagnostic, lors des hospitalisations et Ă©galement lors des poussĂ©es en particulier en cas de non rĂ©ponse au traitement [19]. Le traitement mĂ©dical des MICI de la personne ĂągĂ©e Les grands principes de la prise en charge thĂ©rapeutique Comme chez un patient plus jeune, les objectifs du traitement sont d’induire et de maintenir une rĂ©mission clinique, de prĂ©venir la survenue des complications liĂ©es Ă  la maladie par l’obtention d’une cicatrisation des lĂ©sions et d’amĂ©liorer la qualitĂ© de vie en atteignant les PRO » ou Patients Related Outcome » des Anglo-Saxons. Les choix des thĂ©rapeutiques pour obtenir ces rĂ©sultats, devenus de plus en plus ambitieux avec les annĂ©es, sont dictĂ©s par la localisation de la maladie, sa sĂ©vĂ©ritĂ©, son phĂ©notype inflammatoire, stĂ©nosant ou fistulisant, la prĂ©sence de manifestations extradigestives. Mais ses stratĂ©gies chez les sujets ĂągĂ©s doivent ĂȘtre pondĂ©rĂ©es par plusieurs Ă©lĂ©ments. D’une part, il est important de se rappeler que ces stratĂ©gies thĂ©rapeutiques agressives avec la mise en Ɠuvre rapide de traitements immunosuppresseurs ou biologiques en mono ou combo thĂ©rapie n’ont pas Ă©tĂ© validĂ©es dans cette population les personnes ĂągĂ©es Ă©tant systĂ©matiquement exclues des travaux prospectifs ou du fait de leur Ăąge ou du fait de co-morbiditĂ©s confondantes. D’autre part, le potentiel Ă©volutif de progression comme les changements de phĂ©notypes ou d’extension des atteintes est plus rare lorsque la maladie est diagnostiquĂ©e tardivement dans la vie [4,9]. Par ailleurs, les prĂ©occupations liĂ©es Ă  la sĂ©curitĂ© d’emploi des thĂ©rapeutiques qui modulent l’immunitĂ© sont importantes chez les personnes ĂągĂ©es. Il est bien Ă©tabli que l’immunitĂ© tant innĂ©e qu’humorale dĂ©cline avec l’ñge. Par exemple l’inflammation mĂ©diĂ©e par les Toll-like rĂ©cepteurs 4 [20] ou la production d’immunoglobulines sont impactĂ©es par le vieillissement [21]. La frĂ©quence de la dĂ©nutrition accentue en outre l’altĂ©ration de ces fonctions immunologiques [22]. Les consĂ©quences ne sont pas anodines chez les personnes ĂągĂ©es surtout lors de la prescription d’agents immunosuppresseurs ou les risques d’infections opportunistes ou de cancers sont bien rĂ©els. Ces limites sont encore plus importantes lorsque l’on cherche Ă  Ă©tablir des recommandations pratiques fondĂ©es sur les preuves. Enfin la derniĂšre limitation est reprĂ©sentĂ©e par la polymĂ©dication des personnes ĂągĂ©es. Ce problĂšme est si frĂ©quent qu’il ne se pose pas en termes de prise ou non d’autres mĂ©dicaments mais en termes de nombre de traitements concomitants. Ainsi, plusieurs travaux ont retrouvĂ© une prise en moyenne de 5 traitements concomitants et de plus de 6 traitements chez plus de 25 % des patients [22, 23]. Il est donc crucial de considĂ©rer ce point avant d’introduire une thĂ©rapeutique pour la MICI afin d’éviter des accidents iatrogĂšnes et de faciliter l’observance. Un contrĂŽle systĂ©matique de ces interactions est souhaitable tant les mĂ©canismes d’interactions comme les innovations dans la pharmacopĂ©e rendent difficile le maintien Ă  jour des connaissances. De plus, l’impact des co-morbiditĂ©s notamment celles qui affectent les fonctions supĂ©rieures doivent ĂȘtre prises en compte ainsi que l’implication des aidants ou des professionnels paramĂ©dicaux dans les situations de dĂ©pendances. Les classes thĂ©rapeutiques Les AminosalicylĂ©s Le 5-ASA est le pilier de la prise en charge thĂ©rapeutique de la RCH ; il est essentiel dans le traitement d’attaque comme dans le traitement de fond de cette pathologie [4]. Les sujets ĂągĂ©s ne font pas exception. Plus de 90 % des RCH en population gĂ©nĂ©rale dans le Nord de la France recevaient un 5-ASA quellles que soient sa forme ou sa voie d’administration topique ou orale [4]. Au cours de la maladie de Crohn sa place est beaucoup plus discutĂ©e [23]. Il est toutefois intĂ©ressant de noter que dans la cohorte senior » d’EPIMAD, 80 % des personnes ĂągĂ©es prise en charge pour une maladie de Crohn recevaient un 5-ASA [4]. Cette constatation n’est pas synonyme d’efficacitĂ© et peut reflĂ©ter les hĂ©sitations des cliniciens Ă  utiliser d’autres classes thĂ©rapeutique ou ĂȘtre le reflet de la relative bĂ©nignitĂ© de l’histoire naturelle de la maladie de Crohn de diagnostic tardif [4, 7]. Au cours de la RCH l’approche combinĂ©e orale et topique est plus efficace que les monothĂ©rapies [24]. NĂ©anmoins, les difficultĂ©s liĂ©es Ă  la polymĂ©dication plaident pour limiter les interactions et favoriser l’observance, Ă  des administrations une fois par jour [24]. Il est Ă©tabli que l’observance n’est adĂ©quate que chez 40 Ă  60 % des malades, selon que l’on mesure le phĂ©nomĂšne Ă  l’aide de questionnaires dĂ©claratifs ou que l’on fonde l’approche sur des mesures objectives des traitements dosages urinaires [25]. Chez les personnes ĂągĂ©es, les troubles sphinctĂ©riens qui peuvent toucher 10 % Ă  25 % des patients hospitalisĂ©s [26] et 5 % des patients en ambulatoire peuvent limiter l’usage, l’observance et l’efficacitĂ© des formes topiques surtout les lavements. Les 5-ASA sont abondamment prescrits en raison de leur excellente tolĂ©rance et, en dehors de la nĂ©phrotoxicitĂ© qui reste rare, leur profil de sĂ©curitĂ© est bon [24]. L’atteinte rĂ©nale est un effet idiosyncrasique non liĂ© Ă  la dose, ni Ă  la durĂ©e d’exposition. Les atteintes rĂ©nales liĂ©es Ă  l’hypertension ou au diabĂšte, frĂ©quentes Ă  cet Ăąge, peuvent gĂȘner l’interprĂ©tation des tests rĂ©naux, sanguins ou urinaires. C’est pourquoi, un avis spĂ©cialisĂ© est souvent nĂ©cessaire. Les autres effets secondaires, nausĂ©es, vomissements, cĂ©phalĂ©es ou rash cutanĂ©, sont rares. Des aggravations paradoxales des signes digestifs sont possibles chez moins de 5 % des patients et elles cĂšdent avec le changement de classe thĂ©rapeutique [21]. Les principales interactions mĂ©dicamenteuses concernent les AVK warfarine avec une augmentation possible de l’INR [24, 27], les thiopurines avec l’élĂ©vation des 6 TGN source possible de toxicitĂ© hĂ©matologique et enfin l’isoniazide dont l’usage n’est pas rare chez ces patients ĂągĂ©s, notamment avant l’initiation d’un traitement biologique. Les antibiotiques La place des antibiotiques dans la prise en charge de la maladie de Crohn est controversĂ©e lors des poussĂ©es modĂ©rĂ©es. En revanche, beaucoup d’auteurs recommandent leur utilisation en cas de complications infectieuses dans les formes fistulisantes ou en appoint du drainage lors de la prise en charge des abcĂšs liĂ©s Ă  la maladie de Crohn [28]. Au cours de la RCH, leur usage est limitĂ© en dehors de leur emploi dans les pouchites et avec moins de preuves dans les colites graves [28]. Les deux antibiotiques les plus Ă©tudiĂ©s et les plus prescrits dans les MICI sont le mĂ©tronidazole et la ciprofloxacine seuls ou en combinaison. De plus, la frĂ©quence des infections Ă  Clostridium Difficile rend compte de la frĂ©quence de la prescription du mĂ©tronidazole, tandis que la ciprofloxacine est un facteur de risque [13]. Les effets secondaires du mĂ©tronidazole sont les nausĂ©es, la dysgeusie avec un goĂ»t mĂ©tallique et en cas d’utilisation prolongĂ©e les neuropathies pĂ©riphĂ©riques [6]. Le mĂ©tronidazole est un inhibiteur du cytochrome P450 qui interagit potentiellement avec de multiples mĂ©dications prescrites chez les personnes ĂągĂ©es dont les statines, les inhibiteurs calciques, le sildenafile [24, 27], la warfarine en augmentant l’INR [6]. Il est nĂ©cessaire Ă©galement de prĂ©venir les patients de l’effet antabuse avec la prise d’alcool. Le mĂ©tronidazole interagit Ă©galement avec la phĂ©nytoine et le lithium dont il peut majorer la toxicitĂ© [24, 27]. La ciprofloxacine diminue le mĂ©tabolisme de la thĂ©ophylline qui peut devenir toxique et interagit avec la phĂ©nitoine et les AVK dont elle majore le risque hĂ©morragique [27]. Les patients ĂągĂ©s sont Ă©galement sujets aux atteintes tendineuses sous ciprofloxacine ainsi qu’à des allongements du QT sur les ECG pouvant devenir critiques en cas d’hypokaliĂ©mie [27]. La corticothĂ©rapie La corticothĂ©rapie systĂ©mique est indiquĂ©e pour induire la rĂ©mission en cas d’échec des 5-ASA au cours de la RCH ou en cas de poussĂ©e grave. Au cours de la maladie de Crohn, son usage est recommandĂ© en cas de poussĂ©e sĂ©vĂšre et elle n’a bien sĂ»r pas de place dans le maintien de la rĂ©mission [29]. Les personnes ĂągĂ©es sont les plus susceptibles de dĂ©velopper des effets secondaires en cas d’exposition prolongĂ©e aux corticostĂ©roĂŻdes [30]. Ces effets secondaires dose-dĂ©pendants sont prĂ©sents chez presque un patient sur deux. Les effets secondaires affectant le squelette comme l’ostĂ©oporose avec ses fractures ou les ostĂ©onĂ©croses peuvent toucher jusqu’à 16 % des patients traitĂ©s [30]. Des apports calciques et en vitamine D insuffisants contribuent Ă  cette toxicitĂ© dans cette population. L’implication pratique est la limitation de l’usage des corticoĂŻdes, mais aussi l’évaluation rĂ©guliĂšre de la densitomĂ©trie osseuse, l’optimisation des apports calciques et vitaminiques et enfin le recours aux biphosphonates si besoin [30]. L’autre complication des corticoĂŻdes concerne leur impact sur les fonctions cognitives des personnes ĂągĂ©es avec des troubles de l’attention, du sommeil et des dĂ©pressions induites plus frĂ©quentes [30]. La rĂ©tention hydrosodĂ©e favorisĂ©e par la corticothĂ©rapie aura Ă©galement un impact sur l’hypertension artĂ©rielle, l’insuffisance cardiaque et les maladies rĂ©nales [30]. La corticothĂ©rapie est Ă©galement Ă  l’origine de dĂ©compensation de diabĂšte, de l’exacerbation de glaucomes et de l’induction de cataracte [30]. Les interactions des corticoĂŻdes avec les autres traitements sont nombreuses [27] notamment la phĂ©nytoine, le phĂ©nobarbital, l’éphĂ©drine et la rifampicine [24]. Le budesonide qui affecte moins les co-morbiditĂ©s doit ĂȘtre privilĂ©giĂ© autant que possible dans les atteintes ilĂ©ales et coliques droites de la maladie de Crohn et sa formulation MMX » rend possible son utilisation au cours de la RCH [31]. Les immunosuppresseurs Chez un patient ĂągĂ©, une dĂ©cision d’immunosuppression sera motivĂ©e le plus souvent pour lever une corticodĂ©pendance ; situation oĂč le bĂ©nĂ©fice attendu est assez important. Mais la situation la plus frĂ©quente en pratique est celle oĂč le patient a vieilli avec son traitement immunosuppresseur ; la discussion ne se pose plus en termes d’épargne cortisonique, mais en termes de variation de la balance bĂ©nĂ©fice/risque de l’immunosuppresseur avec le vieillissement. Les deux molĂ©cules utilisables sont les thiopurines et le mĂ©thotrexate. Azathioprine et 6-mercaptopurine ont dĂ©montrĂ© leur intĂ©rĂȘt dans la maladie de Crohn et la RCH, le mĂ©thotrexate est efficace dans la maladie de Crohn [32] et sur les symptĂŽmes de RCH cortico-dĂ©pendante METEOR. Il semble que les effets de ces traitements chez les personnes ĂągĂ©es soient voisins de ceux observĂ©s chez les sujets plus jeunes [24, 27]. En revanche, l’usage de ces options thĂ©rapeutiques semblent beaucoup plus limitĂ© chez les seniors. Ainsi, dans une Ă©tude conduite chez prĂšs de 400 MICI de plus de 65 ans dont un tiers Ă©tait dĂ©pendant aux corticoĂŻdes au long cours seulement 6 % ont reçu des thiopurines Azathioprine ou 6-MP et 1 % du MĂ©thotrexate [21]. Le profil de toxicitĂ© de ces molĂ©cules explique sĂ»rement en grande partie leur sous utilisation dans cette situation. Les Thiopurines Azathioprine et 6 mercaptopurine Les effets secondaires des thiopurines peuvent ĂȘtre idiosyncrasiques et survenir Ă  l’initiation du traitement comme la fiĂšvre, les pancrĂ©atites ou encore les atteintes hĂ©patiques aiguĂ«s. Ces effets peuvent concerner jusqu’à 5 % des patients [33]. La toxicitĂ© hĂ©matologique peut survenir plus tardivement et Ă  tout moment et s’explique en grande partie par le polymorphisme de la thiopurine methyltransferase TPMT. Ces dĂ©ficits peuvent expliquer des leucopĂ©nies sĂ©vĂšres dont la gravitĂ© peut ĂȘtre rĂ©elle chez les sujets ĂągĂ©s [33]. Le phĂ©notypage prĂ©alable de la TPMT avant l’initiation est souhaitable en thĂ©orie, mais ne dispensera pas de la surveillance Ă©troite de ce risque de myĂ©losuppression [34] car les altĂ©rations de la TPMT ne sont pas les seuls mĂ©canismes en cause. Ainsi une myĂ©losuppression peut survenir en lien avec une interaction mĂ©dicamenteuse comme avec l’allopurinol ou l’interaction impose une rĂ©duction de dose de 25 % de l’azathioprine ou encore avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion [24, 27]. Au-delĂ  de cette gestion et de la prĂ©vention au quotidien des toxicitĂ©s des thiopurines, ce sont les risques nĂ©oplasiques qui impactent le plus la balance bĂ©nĂ©fice/risque de ces molĂ©cules surtout chez les malades stables sous thiopurines depuis de nombreuses annĂ©es. Ainsi, il a Ă©tĂ© Ă©tabli que les thiopurines majorent le risque de lymphome non Hodgkinien et ce de maniĂšre Ăąge-dĂ©pendante et rĂ©versible Ă  l’arrĂȘt du traitement [35]. L’étude CESAME a Ă©galement identifiĂ© un risque de cancer urothĂ©lial chez les hommes [36]. Le niveau de ces risques doit amener Ă  considĂ©rer et Ă  discuter l’arrĂȘt de ces traitements passĂ© l’ñge de 65 ans. Le risque de cancer cutanĂ© non mĂ©lanome doit conduire Ă  un suivi dermatologique annuel et Ă  des mesures de protection contre l’exposition solaire. On notera que ce risque de cancer persiste Ă  l’arrĂȘt du traitement [37]. Les bĂ©nĂ©fices potentiels de l’azathioprine chez les patients ĂągĂ©s sont donc Ă  mettre en parallĂšle des risques. Cet Ă©quilibre a Ă©tĂ© testĂ© par un modĂšle de Markov qui a mis en Ă©vidence un gain en qualitĂ© de vie ajustĂ©e QALYs qui diminue avec l’ñge d’initiation du traitement jusqu’à un bĂ©nĂ©fice qui n’est plus mesurable aprĂšs l’ñge de 65 ans [38]. MĂ©thotrexate Le mĂ©thotrexate n’a pas fait l’objet de travaux dĂ©diĂ©s au cours des MICI de la personne ĂągĂ©e mais son usage au cours du psoriasis et de la polyarthrite rhumatoĂŻde permet d’en connaĂźtre mieux le profil d’efficacitĂ© et de sĂ©curitĂ© d’emploi [39]. Son efficacitĂ© semble identique dans les diffĂ©rentes classes d’ñge avec toutefois une limitation de l’usage chez les patients ĂągĂ©s dont la fonction rĂ©nale est altĂ©rĂ©e car la prescription du mĂ©thotrexate est contre indiquĂ©e dans cette situation [40]. Les effets secondaires gastro-intestinaux comme la toxicitĂ© hĂ©matologique semblent majorĂ©s chez les patients ĂągĂ©s. La prise concomitante d’AINS, au premier rang desquels figure l’aspirine, majore la toxicitĂ© mĂ©dullaire en inhibant la filtration glomĂ©rulaire et peut conduire Ă  une aplasie [40]. Une partie des effets secondaires comme la fatigue, les nausĂ©es, les stomatites, peuvent ĂȘtre prĂ©venus ou attĂ©nuĂ©s par la prise d’acide folique [39]. Les autres interactions avec le mĂ©thotrexate concernent les tĂ©tracyclines, la pĂ©nicilline, la thĂ©ophylline et les diurĂ©tiques de l’anse [39]. En revanche, le mĂ©thotrexate ne semble pas augmenter le risque de lymphome, ce qui en fait une option thĂ©rapeutique lorsque ce risque rentre en ligne de compte chez un patient ĂągĂ© [35]. Ciclosporine La ciclosporine peut ĂȘtre utilisĂ©e dans les colites aiguĂ«s graves rĂ©fractaires aux corticoĂŻdes mĂȘme si elle n’est pas supĂ©rieure Ă  l’infliximab dans cette indication [41]. Chez les personnes ĂągĂ©es, son emploi est dĂ©licat et les effets secondaires frĂ©quents [42]. La ciclosporine est en outre Ă  l’origine d’interactions mĂ©dicamenteuses en partie liĂ©es Ă  son effet inhibiteur sur le cytochrome P450 comme pour les inhibiteurs calciques et l’allopurinol ou plus indirectement via des modifications du flux sanguin hĂ©patique pour la phĂ©nytoine, la rifampicine, la carbamazepine et le phĂ©nobarbital. La ciclosporine peut interagir avec les antibiotiques nĂ©phrotoxiques comme la gentamycine et la vancomycine [42]. De plus, classiquement le relais de la ciclosporine est pris par l’azathioprine dont nous avons vu qu’il n’était pas le meilleur choix chez une personne ĂągĂ©e. Tout ceci conduit en pratique clinique a un usage limitĂ© de la ciclosporine dans cette population. Les biothĂ©rapies Les anti-TNF alpha Le rĂŽle des anti-TNF dans l’induction et le maintien de la rĂ©mission clinique et endoscopique est bien Ă©tabli dans les MICI. Ces traitements rĂ©duisent les hospitalisations, le recours Ă  la chirurgie et amĂ©liorent la qualitĂ© de vie. Nous ne disposons pas du mĂȘme niveau de preuve chez les personnes ĂągĂ©e. NĂ©anmoins, les indications sont les mĂȘmes que chez les sujets plus jeunes [43]. Les donnĂ©es d’efficacitĂ© des anti TNF chez les personnes ĂągĂ©es sont discordantes. Certaines Ă©tudes ont montrĂ© des rĂ©sultats similaires [43, 44]. D’autres font Ă©tat de taux de rĂ©ponses de 61 % comparĂ©s aux 83 % observĂ©s chez les sujets de moins de 60 ans [45, 44]. En France, la cohorte senior » d’EPIMAD ne retrouvait que 30 malades exposĂ©s aux anti-TNF, ce qui suggĂšre une sous-utilisation de ces molĂ©cules chez les personnes ĂągĂ©s [4]. Les donnĂ©es concernant la sĂ©curitĂ© d’emploi de ces molĂ©cules dans cette population expliquent peut-ĂȘtre cette constatation. Le premier signal de prudence est venu des donnĂ©es rapportĂ©es par la Mayo Clinic selon lesquelles 3 des 4 dĂ©cĂšs sous anti-TNF Ă©taient survenus aprĂšs 60 ans [45]. Un travail suĂ©dois a montrĂ© un risque augmentĂ© d’effets secondaires, notamment d’infections sĂ©vĂšres chez 11 % des sujets ĂągĂ©s, contre seulement 2 % chez les plus jeunes dans les essais et les Ă©tudes post marketings [47]. Cottone et coll [44] ont rapportĂ© un risque d’une ampleur voisine 12 % d’infection sĂ©vĂšre et 3 % de mortalitĂ©. Il est Ă  noter que la majoritĂ© des infections sĂ©vĂšres Ă©taient des pneumopathies et qu’une prĂ©vention adaptĂ©e devrait permettre de limiter ces risques. L’image en miroir de ces complications est un taux d’arrĂȘt de traitement plus important chez les personnes ĂągĂ©es qui peut atteindre 70 % Ă  deux ans de l’initiation du traitement [46]. De plus, il a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© une augmentation significative de certaines nĂ©oplasies sous anti-TNF comme rĂ©cemment le risque de lymphome [48] et de mĂ©lanome connu depuis plus longue date [49]. Des donnĂ©es spĂ©cifiques aux personnes ĂągĂ©es sont attendues. Outre ces risques infectieux et nĂ©oplasiques, l’interaction avec les co-morbiditĂ©s notamment cardiovasculaires est importante Ă  prendre en compte. L’insuffisance cardiaque dĂ©compensĂ©e classe 3 et 4 de la NYHA reprĂ©sente une contre-indication aux anti-TNF. Pour la pratique on retiendra que les anti-TNF sont utilisables chez les personnes ĂągĂ©es, mais qu’une attention particuliĂšre doit ĂȘtre portĂ©e au dĂ©pistage et Ă  la prĂ©vention des complications notamment infectieuses et que ces Ă©lĂ©ments doivent contrebalancer les bĂ©nĂ©fices attendus. Il est important dans ce contexte de s’assurer de la couverture vaccinale des patients contre le pneumocoque et contre la grippe saisonniĂšre. Vedolizumab Le vedolizumab dispose d’une AMM europĂ©enne dans les MICI et, en France, sa prise en charge sur liste en sus est possible au cours de la RCH aprĂšs Ă©chec ou en cas de contre-indication aux anti-TNF. Le blocage des intĂ©grines par cet anticorps est une option thĂ©rapeutique intĂ©ressante pour le traitement des MICI des personnes ĂągĂ©es. En effet, un contrĂŽle des phĂ©nomĂšnes inflammatoires sans immunosuppression systĂ©mique pourrait convenir Ă  cette population fragile qui prĂ©sente frĂ©quemment des co-morbiditĂ©s cardiovasculaires limitant le recours aux anti-TNF. Les analyses post hoc des essais pivot GEMINI 1 and 2 montre un bon profil d’usage de ces molĂ©cules quelle que soit la classe d’ñge Ă©tudiĂ©e aprĂšs 55 ans, entre 35 et 55 et avant 35 ans. Il n’a pas Ă©tĂ© notĂ© de diffĂ©rence entre les groupes en termes d’effets secondaires et notamment d’infections [51]. De plus, dans une Ă©tude rĂ©trospective concernant 29 malades ĂągĂ©s de plus de 60 ans traitĂ©s par vedolizumab pendant 30 semaines, seuls trois patients ont prĂ©sentĂ© un effet secondaire Ă  type de pneumopathie, d’exacerbation des symptĂŽmes digestifs et de tableau pseudogrippal [51]. Si ces donnĂ©es de sĂ©curitĂ© d’emploi sont confirmĂ©es Ă  une plus large Ă©chelle, le vedolizumab pourrait constituer une option thĂ©rapeutique de choix au cours de la prise en charge des MICI des personnes ĂągĂ©es. Ustekinumab L’Ustekinumab, anticorps anti IL12-23, vient rĂ©cemment d’obtenir une AMM et une inscription sur la liste en sus qui permet sa prise en charge dans le traitement de la maladie de Crohn rĂ©fractaire ou prĂ©sentant une contre-indication aux anti-TNF. Nous ne disposons pas encore de donnĂ©es spĂ©cifiques aux personnes ĂągĂ©es au cours du traitement de la maladie de Crohn. Toutefois, du fait de sa diffusion dans le traitement du psoriasis nous disposons de l’expĂ©rience acquise, certes Ă  des posologies plus faibles, par les dermatologues. En effet, il existe un registre PSOLAR Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry regroupant plus de 10 000 patients qui suggĂšre que l’ustekinumab Ă©tait la biothĂ©rapie la moins souvent associĂ©e aux complications infectieuses dans cette indication [52] avec une efficacitĂ© trĂšs satisfaisante [53]. Du fait de ces donnĂ©es dans l’expĂ©rience dermatologique, la molĂ©cule se positionne en premiĂšre ligne des biothĂ©rapies chez les personnes ĂągĂ©es traitĂ©es pour un psoriasis. La chirurgie L’échec du traitement mĂ©dical constitue l’indication principale chez les personnes ĂągĂ©es traitĂ©es pour une MICI mais les formes sĂ©vĂšres d’infection Ă  Clostridium et les cancers colorectaux constituent des indications frĂ©quentes dans cette population [9, 13]. Les complications post-opĂ©ratoires et la mortalitĂ© ont diminuĂ© de maniĂšre significative ces derniĂšres annĂ©es pour s’établir aux environs de 20 % [9]. Les travaux les plus rĂ©cents ne retrouvent pas de diffĂ©rence entre les sujets ĂągĂ©s et ceux plus jeunes [9]. NĂ©anmoins, l’hypoalbuminĂ©mie et la chirurgie rĂ©alisĂ©e en urgence sont associĂ©es aux Ă©volutions les plus dĂ©favorables. Dans la cohorte senior du registre EPIMAD, la chirurgie rĂ©alisĂ©e chez les patients en colite aiguĂ« grave rĂ©fractaire aux cortico-stĂ©roides Ă©tait Ă©galement associĂ©e Ă  une morbimortalitĂ© significative [54]. L’ñge ne contre indique pas pour lui-mĂȘme la rĂ©alisation de chirurgie complexes chez les sujets ĂągĂ©s et notamment l’anastomose ilĂ©oanale, mais l’évaluation des fonctions sphinctĂ©riennes, de la motricitĂ© et des fonctions cognitives doivent faire partie de l’évaluation prĂ©opĂ©ratoire [55]. On notera toutefois qu’une dĂ©gradation du rĂ©sultat fonctionnel de ces anastomoses ilĂ©oanales est peut-ĂȘtre plus frĂ©quente chez les sujets ĂągĂ©s [55]. Pour la pratique, on retiendra que la chirurgie est une option Ă  envisager chez les sujets ĂągĂ©s et que tout doit ĂȘtre mis en Ɠuvre pour pouvoir programmer ces interventions et limiter ainsi la morbi-mortalitĂ©. Les cancers colorectaux associĂ©s Ă  l’inflammation Vieillir avec une MICI expose au risque de cancer colorectal. Il est bien Ă©tabli que ce risque est majorĂ© par l’extension et la durĂ©e d’évolution de la colite d’une part et par l’association Ă  la cholangite sclĂ©rosante primitive et aux antĂ©cĂ©dents familiaux d’autre part [56]. Le risque devient significatif aprĂšs 8 Ă  10 d’évolution et sert de rationnel Ă  la surveillance endoscopique, ce d’autant que le dĂ©pistage de la dysplasie est bien codifiĂ© [56]. Les consignes de surveillance ne sont pas diffĂ©rentes chez les patients ĂągĂ©s. En revanche, le risque de cancer des patients diagnostiquĂ©s tardivement au cours de la vie avec une MICI n’était pas augmentĂ© dans la cohorte senior » d’EPIMAD mais avec un suivi de 5 ans [57]. Chez les sujets ĂągĂ©s les consignes de dĂ©pistage doivent tenir compte des possibilitĂ©s thĂ©rapeutiques en cas de coloscopie pathologique notamment l’absence de contre indication Ă  une chirurgie curative et l’existence d’une espĂ©rance de vie permettant d’espĂ©rer un bĂ©nĂ©fice d’un tel dĂ©pistage. En effet, il est important de se souvenir que l’ñge est un facteur de risque indĂ©pendant de complications de la coloscopie et notamment du risque perforatif [58]. L’évaluation gĂ©riatrique pour aider Ă  la dĂ©cision La prise en charge d’une personne ĂągĂ©e atteinte de MICI nĂ©cessite en plus d’une Ă©valuation habituelle de la maladie, de sa localisation, et de sa sĂ©vĂ©ritĂ©, une attention particuliĂšre sur l’état physiologique, l’autonomie des patients et sur les choix des thĂ©rapeutiques en raison des risques possibles de morbiditĂ©, d’intolĂ©rance et d’interactions mĂ©dicamenteuses chez un patient poly-mĂ©dicamentĂ©. En effet, les possibilitĂ©s thĂ©rapeutiques chez un patient affaibli, porteur de nombreuses comorbiditĂ©s seront limitĂ©es et son pronostic vital possiblement engagĂ© lors d’une hospitalisation ou d’une poussĂ©e de la maladie ou d’un effet secondaire du traitement. Chez ces patients, les besoins notamment en soins de suite peuvent ĂȘtre importants aprĂšs une phase d’activitĂ© de la maladie. On estime ainsi qu’un tiers des MICI de plus de 80 ans et que 12 % de ceux d’ñge compris entre 65 et 80 ans hospitalisĂ©s vont nĂ©cessiter des soins infirmiers Ă  domicile en raison d’une perte d’autonomie [13]. À l’inverse, un sujet ĂągĂ© en bonne forme doit pouvoir bĂ©nĂ©ficier des progrĂšs thĂ©rapeutiques tant au niveau de l’accĂšs aux biothĂ©rapies qu’à celui des stratĂ©gies de traitement plus agressives [12]. Conclusion En guise de conclusion et pour illustrer la mise en pratique de ces concepts sur la prise en charge des personnes ĂągĂ©es atteintes de MICI, le cas de la poussĂ©e grave de RCH chez le patient ĂągĂ© est un exemple assez dĂ©monstratif. Cette situation est peu frĂ©quente mais les diagnostics diffĂ©rentiels comme une colite Ă  Clostridium difficile ou une colite ischĂ©mique, doivent ĂȘtre pris en compte. Rapidement en hospitalisation la gestion des risques comme les complications thromboemboliques et les infections, a une importance cruciale. Il faut ensuite introduire une corticothĂ©rapie avec ses effets secondaires dĂ©lĂ©tĂšres sur de nombreuses co-morbiditĂ©s des sujets ĂągĂ©s. Enfin, en l’absence de rĂ©ponse il faut dĂ©cider rapidement entre l’infliximab ou la colectomie subtotale, certes morbide mais capable, si elle est rĂ©alisĂ©e assez tĂŽt, de sauver la vie du patient. La figure 1 synthĂ©tise les principes de prise en charge de ces colites aiguĂ«s graves des sujets ĂągĂ©s et les enjeux spĂ©cifiques de cette population fragile ou les risques de mortalitĂ© sont bien prĂ©sents. Figure 1. La prise en charge des MICI du sujet ĂągĂ© est incontestablement un des grands dĂ©fis des annĂ©es Ă  venir car cette population augmente progressivement que ce soit par l’apparition de cas de novo tardifs ou le vieillissement de nos patients sous immunosuppresseurs. RĂ©fĂ©rences Cosnes J, Gower-Rousseau C, Seksik P, Cortot A. Epidemiology and natural history of inflammatory bowel diseases. 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LaGuinée abritera le tournoi de boxe de la Zone II, avec la participation de 14 nations d'Afrique de l'Ouest, du 15 au 22 novembre prochain à Conakry, a-t-on appris de sources concordantes ce jeudi. La Guinée va aligner 20 athlÚtes lors de ce Tournoi sportif auquel prendront part notamment la CÎte d'Ivoire, la Guinée Bissau, le Ghana, le Mali, le Cap Vert, la
Le dĂ©bat sur les personnes ĂągĂ©es au volant s’est rĂ©ouvert Ă  la suite d’une affaire jugĂ©e mercredi 2 juillet 2014, impliquant un conducteur de 89 ans ayant mortellement heurtĂ© un motard et griĂšvement blessĂ© son fils de 13 ans voir Conducteurs ĂągĂ©s en cas d’accident, les proches sont-ils responsables? . Le procureur de la rĂ©publique d’Alsace a posĂ© la question de savoir qui porte la responsabilitĂ© en cas d'accident le conducteur lui-mĂȘme? Ses proches? Les personnes ĂągĂ©es doivent-elles ĂȘtre testĂ©es sur leurs capacitĂ©s Ă  conduire? Quel est votre avis? Pour le savoir, nous vous proposons de rĂ©pondre Ă  ce questionnaire rĂ©alisĂ© par Notre Temps en partenariat avec ZĂ©rotracas de MMA.
Commentaires. Transcription . Droits et libertés de la personne agée dépendante
Skip to content AccueilComment ça marcheS’équiperContactQuestions FrĂ©quentesArticlesClientA proposAccueilComment ça marcheS’équiperContactQuestions FrĂ©quentesArticlesClientA proposAccueilComment ça marcheS’équiperContactQuestions FrĂ©quentesArticlesClientA propos Qu’est-ce que la gĂ©riatrie ? RĂ©ponse d’une gĂ©riatre Qu’est-ce que la gĂ©riatrie ? RĂ©ponse d’une gĂ©riatre La gĂ©riatrie provient du grec gerĂŽn qui signifie vieillard. Elle dĂ©signe la mĂ©decine de la personne ĂągĂ©e et se consacre aux maladies dues au vieillissement. Les objectifs de cette spĂ©cialitĂ© mĂ©dicale, dans laquelle la prise en charge du patient est globale, sont de maintenir ou au besoin de restaurer l’autonomie fonctionnelle des personnes ĂągĂ©es. Malheureusement, malgrĂ© son intĂ©rĂȘt Ă©vident, la population de gĂ©riatres croit beaucoup plus lentement que la population de personnes ĂągĂ©es. En outre, la plupart des gĂ©riatres exercent actuellement en EHPAD. Pourquoi la gĂ©riatrie suscite-t-elle si peu de vocations ? Quels sont les freins ? Qu’est-ce qu’un gĂ©riatre peut apporter Ă  une personne ĂągĂ©e ? Nous avons posĂ© toutes ces questions, et bien d’autres, au docteur Nicole Jacquin-Mourain, gĂ©riatre Ă  la retraite, ancienne prĂ©sidente de l’association des gĂ©riatres libĂ©raux et fondatrice de Anggel’dom, une plateforme d’assistance au maintien Ă  domicile. Bonjour docteur Jacquin-Mourain, pour commencer, pouvez-vous nous raconter votre parcours en tant que mĂ©decin gĂ©riatre ? Dr Jacquin-Mourain J’ai terminĂ© mes Ă©tudes de mĂ©decine en 1979 et intĂ©grĂ© un service de gĂ©riatrie et cela m’a plu. J’ai Ă©tĂ© praticien hospitalier pendant vingt cinq ans jusqu’à ce que j’ai fait le tour du problĂšme. Rien n’avançait. Au dĂ©part on avait 105 lits sur trois Ă©tages et quand j’ai dĂ©missionnĂ©, on avait une infirmiĂšre l’aprĂšs-midi pour les trois Ă©tages. C’est plus de la garderie que de la mĂ©decine. Ce n’est en tout cas pas la mĂ©decine pour personnes ĂągĂ©es comme je la concevais. En plus, chaque projet que j’essayais de monter pour faire bouger les choses mettait un a deux ans Ă  obtenir une rĂ©ponse nĂ©gative. J’ai demandĂ© Ă  faire un DU rĂ©servĂ© aux praticiens hospitaliers, qui s’appelle l’EPAM. C’est un DU en partenariat avec l’Ecole des Mines de Paris. Ils n’ont pas voulu me le payer considĂ©rant que ça ne servait Ă  rien pour l’hĂŽpital. Je me suis payĂ© cette formation toute seul et j’ai donnĂ© ma dĂ©mission. AprĂšs je me suis occupĂ© de maisons de retraite aussi bien privĂ©es que publiques et je n’ai pas supportĂ©. Mon Ă©thique Ă©tait en contradiction avec le fonctionnement de ces Ă©tablissements. Je suis donc partie m’installer en tant que gĂ©riatre libĂ©ral et lĂ , ça a Ă©tĂ© gĂ©nial. J’ai eu une patientĂšle importante rapidement parce que les gens sont contents quand on s’occupe d’eux, qu’on les Ă©coute et qu’on les visite Ă  domicile. Le revers de la mĂ©daille c’est que je travaillais plus de douze heures par jour avec 70 % de visites Ă  domicile Ă  la fin. J’ai fini par ne plus tenir la distance une consultation gĂ©riatrique, c’est pas cinq minutes on prend la tension pas dĂ©shabillĂ© » . Il faut Ă©couter la famille, les aidants, le patient. Il faut l’examiner et aprĂšs rĂ©diger l’ordonnance en lui expliquant tout ce qu’on fait. C’est donc des consultations de minimum une heure au cabinet et bien plus Ă  domicile si l’on compte le temps de trajet et le stationnement, de plus en plus difficile Ă  Paris. Lorsque j’ai pris ma retraite, j’ai poursuivi une rĂ©flexion que nous avions amorcĂ©e au sein de l’association nationale des gĂ©riatres et gĂ©rontologues ANGGEL dont j’étais prĂ©sidente. Nous avions beaucoup rĂ©flĂ©chi Ă  la question du maintien Ă  domicile. On voyait bien qu’il y avait un problĂšme. Les gens ne veulent pas aller en EHPAD et ils ont raison. Moi qui y ai travaillĂ©, je ne peux pas les y inciter. Mais il n’y a pas toujours de la famille pour assumer et quand la famille n’est pas prĂ©sente, on ne peut pas faire grand chose, mĂȘme si certains aidants professionnels sont vraiment bien, le maintien Ă  domicile a un coĂ»t important. Cela dit, le coĂ»t sera toujours moindre par rapport Ă  une admission dans un EHPAD parisien dont le coĂ»t par mois est supĂ©rieur Ă  4000 euros. Avez vous l’impression que la gĂ©riatrie intĂ©resse aujourd’hui de jeunes mĂ©decins ? La gĂ©riatrie existe en France depuis 2004 grĂące Ă  l’Europe et Ă  la canicule de 2003. Sauf que l’on n’a toujours pas de nomenclature. On a une spĂ©cialitĂ©, la spĂ©cialitĂ© 34 mais aucune nomenclature codifiĂ©e. Ce qui est trĂšs pervers. Pourquoi on n’en a pas, parce que les mĂ©decins gĂ©nĂ©ralistes voient l’arrivĂ©e d’une nouvelle spĂ©cialitĂ© d’un trĂšs mauvais oeil, ce qui est stupide car nos consultations sont beaucoup plus longues. Ce n’est pas compatible avec la mĂ©decine gĂ©riatrique. La pĂ©diatrie ils ont dĂ©jĂ  pas aimĂ© et la gĂ©riatrie ils n’en ont pas voulu et les professeurs de gĂ©riatrie veulent garder les gĂ©riatres Ă  l’hĂŽpital. Pourtant, il y a de jeunes mĂ©decins qui cherchent Ă  s’installer en tant que gĂ©riatre. Quand j’étais prĂ©sidente dAnggel, je recevais plusieurs demandes par semaine mais comme il n’y a pas de nomenclature, Ă  moins d’avoir un autre poste en hĂŽpital ou en maison de retraite, ils ne peuvent pas en vivre. Je leurs dit non Ă  contrecoeur. Je n’ai pas rĂ©ussi Ă  obtenir une nomenclature. Pensez vous que la gĂ©riatrie mĂ©riterait une meilleure exposition ? Oui, il faudrait que cette spĂ©cialitĂ© soit mieux reconnue et puisse ĂȘtre exercĂ©e en libĂ©ral, au mĂȘme titre que la neurologie ou la psychiatrie. Il faudrait une nomenclature adaptĂ©e avec des actes longs et chronophage. Quels sont les freins au dĂ©veloppement de la gĂ©riatrie libĂ©rale ? Le plus important c’est l’absence de nomenclature car cela ne permet pas Ă  un gĂ©riatre libĂ©ral de gagner suffisamment d’argent pour vivre de sa pratique. Les horaires sont Ă©galement compliquĂ©s, il y a beaucoup d’interventions d’urgence. La nĂ©cessitĂ© de faire surtout des visites est Ă©galement un frein car la visite prend beaucoup plus de temps, y compris des temps de trajets et des problĂšmes liĂ©s au stationnement en ville. Enfin, la gĂ©riatrie est une profession trĂšs fĂ©minisĂ©e qui n’est pas compatible avec les contraintes des femmes, notamment celles qui ont des enfants. A partir de quel Ăąge une personne ĂągĂ©e devrait-elle consulter un gĂ©riatre ? Bonne question. A partir de quel Ăąge on est vieux ? Un ado vous dirait Ă  35 ans, Balzac aussi. L’OMS dit 65 ans et la SĂ©curitĂ© sociale dit 75 ans. Normalement, les gĂ©riatres ne devraient soigner que des plus de 75 ans. On squeeze toute la partie de prĂ©vention qui est fondamentale. Quand j’étais en activitĂ© je prenais les gens Ă  partir de 60 ans. Pour l’instant, ils ne m’ont jamais embĂȘtĂ©e avec ça. Il y a des gens qui Ă©taient prĂȘts Ă  payer plus cher pour voir un gĂ©riatre. ThĂ©oriquement, on doit passer par son mĂ©decin traitant. les gens venaient directement et demandaient Ă  ce qu’on soit leur mĂ©decin traitant. Moi je n’ai aucun problĂšme avec ça car les rares mĂ©decins traitants qui m’en envoyaient, ce n’était que des clients pas gĂ©rables qu’on ne pouvait pas maintenir Ă  domicile Ă  moins de les assommer de calmants. Il y a des gens qui ne veulent pas consulter de gĂ©riatre alors qu’ils devraient parce qu’ils s’imaginent ĂȘtre trop jeunes. Il y a un intĂ©rĂȘt Ă  choisir un gĂ©riatre comme mĂ©decin traitant car ce dernier est sensibilisĂ© aux problĂšme spĂ©cifiques aux personnes ĂągĂ©es comme par exemple la iatrogĂ©nie. Pourquoi-vous nous expliquer ce qu’est la iatrogĂ©nie et la raison pour laquelle il faut ĂȘtre plus vigilant avec les personnes ĂągĂ©es ? Souvent les personnes ĂągĂ©es voient des mĂ©decins diffĂ©rents qui ne se connaissent pas, et ne savent pas s’il y a d’autres ordonnances. Les personnes ĂągĂ©es ne sont pas forcĂ©ment envoyĂ©es par leur mĂ©decin traitant. Elles vont voir le gastro, le cardio, le rhumato et chacun fait son ordonnance de 3 ou 4 produits qui ne sont pas tous compatibles entre eux. La conjonction de mĂ©dicaments non compatible provoque des rĂ©actions anormales qui peuvent dĂ©boucher sur des hospitalisations pour iatrogĂ©nie. C’est la troisiĂšme cause d’hospitalisation en France chez la personne ĂągĂ©e, ce qui est surrĂ©aliste. Avec Anggel’dom, on a voulu centraliser les informations sur une tablette. On rentre les antĂ©cĂ©dents de la personne ĂągĂ©e, ses pathologies habituelles et les traitements actuels. Ce dossier mĂ©dical est hĂ©bergĂ© dans le cloud sur une plateforme accessible en permanence. Lorsque le mĂ©decin traitant est en vacances, le mĂ©decin remplaçant peut consulter tout le dossier. J’imagine que c’est Ă©galement trĂšs utile en cas d’hospitalisation ? En effet, souvent quand les patients contactent les urgences, ils ne sont pas capables de donner leurs pathologies ou les traitements en cours. On est dans un flou artistique et quand on ne sait pas, on se couvre et on hospitalise. En consultant le dossier mĂ©dical, on peut reconstituer l’historique du patient et prendre la dĂ©cision d’hospitaliser ou pas. Moi je l’ai utilisĂ© pour mon pĂšre, quand j’ai pris ma retraite j’ai fait un voyage Ă  l’étranger et au bout de trois jours l’infirmiĂšre m’alerte Ă  travers la tablette car son Ă©tat de santĂ© Ă©tait dĂ©gradĂ©. Je craignais de devoir rentrer mais l’infirmiĂšre m’a dĂ©crit les symptĂŽmes, j’ai envoyĂ© une ordonnance via la tablette de prise de sang, avec le dĂ©calage horaire, j’ai eu les rĂ©sultats le soir mĂȘme, j’ai changĂ© tout son traitement, j’ai renvoyĂ© une ordonnance et il est allĂ© mieux tout de suite. Avec un dossier mĂ©dical sur le cloud, on arrive Ă  traiter pas mal de chose Ă  distance. Par exemple pour un dĂ©but d’escarres on prend la photo, on l’envoie au mĂ©decin qui n’a pas besoin de se dĂ©placer, il envoie une ordonnance et voilĂ  le tour est jouĂ©. On va y arriver parce qu’il y a de moins en moins de mĂ©decins et les dĂ©placements sont compliquĂ©s. J’avais participĂ© Ă  une rĂ©union organisĂ©e par la Paris pour poursuivre les visites Ă  domicile et la seule solution qu’ils aient trouvĂ© c’est de nous proposer de prendre un abonnement Velib’! Le maintien Ă  domicile est plĂ©biscitĂ© par neuf français sur dix mais il devient de plus en plus difficile de trouver des auxiliaires de vie, qu’en pensez-vous ? C’est surtout Ă  Paris que le problĂšme se pose parce que les auxiliaires de vie viennent de loin. Si elles trouvent un meilleur job, elles dĂ©missionnent. C’est pour ça que dans notre solution, on a souvent du mal Ă  travailler avec les SAAD ou les ADMR parce que justement ils envoient du personnel qui change tout le temps alors que pour les personnes ĂągĂ©es, il faut fidĂ©liser le plus possible. Elles aiment voir tout le temps les mĂȘmes tĂȘtes, ritualiser, toujours faire la toilette dans le mĂȘme sens, etc. Quels sont les problĂšmes que vous rencontrez avec les auxiliaires de vie ? Il y a une grande diffĂ©rence entre Paris et la province. En province, les aidantes professionnelles avaient leur maison, elles Ă©taient fidĂ©lisĂ©es. A Paris les filles se tapent des longs trajets pour un salaire de misĂšre, elle vont dans des beaux appartement, dans des EHPAD ou les gens payent 6000 euros. Il y a un problĂšme de gĂ©nĂ©ration, de culture. Je me rappelle une fois en EHPAD, une fille qui donnait Ă  manger Ă  une personne ĂągĂ©e debout, avec ses Ă©couteurs sur les oreilles, l’air de dire “je fais mon boulot mais ça m’emmerde”. J’ai du la rappeler Ă  l’ordre mais elle ne se rendait pas compte. Quand on s’occupe d’une personne ĂągĂ©e, il faut s’asseoir Ă  cĂŽtĂ© d’elle, crĂ©er un lien, parler de la pluie et du beau temps. Ces gens sont trĂšs seuls, aussi bien au domicile qu’en EHPAD et ce lien est important. Toutes les personnes qui passent au domicile devraient ĂȘtre sensibilisĂ©es aux spĂ©cificitĂ©s de la relation avec des personnes ĂągĂ©es fragilisĂ©es. Vous pensez Ă  d’autres corps de mĂ©tier que les aidants professionnels ? En effet. Je vais vous raconter une anecdote. J’ai Ă©tĂ© sollicitĂ©e en tant qu’experte pour assister une famille dans le cadre d’un litige avec un Ă©lectricien. La personne ĂągĂ©e avait des troubles cognitifs, elle Ă©tait Ă  domicile. Un Ă©lectricien est intervenu et Ă  midi il avait laissĂ© son matĂ©riel par terre, il Ă©tait parti dĂ©jeuner en disant qu’il revenait Ă  deux heures, sauf que la dame n’avait pas compris, elle avait pris tous les outils pour les ranger un peu partout dans l’appartement. A son retour, l’électricien a piquĂ© une crise, il a criĂ© et la patiente ne comprenait pas. La famille a portĂ© plainte et ils m’ont contactĂ© pour que j’aille faire un cours aux Ă©lectriciens sur la maladie d’Alzheimer,. Comment parler aux malades et quelle attitude avoir. J’ai trouvĂ© que c’était une dĂ©marche trĂšs intelligente de faire ça car il y a de plus en plus de personnes ĂągĂ©es seules Ă  domicile et elles auront toujours des problĂšmes domestiques. Les gens qui ne savent pas peuvent ĂȘtre trĂšs durs. Les personnes ĂągĂ©es aiment bien le rangement! Dans quelle situation fait-on intervenir une aide soignante Ă  domicile et dans quelle situation l’auxiliaire de vie suffit ? Les aides soignantes c’est de plus en plus difficile d’en avoir Ă  Paris. Ou bien ce sont des anciennes qui ont quittĂ© l’hĂŽpital et veulent travailler comme ça, mais il y en a qui travaillent toujours en binĂŽme avec la mĂȘme infirmiĂšre. C’est chaque infirmiĂšre qui essaye de s’entourer de gens qu’elles connaissent car c’est vrai qu’il y a des cas oĂč les aides Ă  domicile, Ă©tant livrĂ©es Ă  elles-mĂȘme font n’importe quoi et l’infirmiĂšre, c’est un peu l’oeil de Moscou. Ainsi, j’avais une patiente dont la fille habitait Londres. Sa mĂšre Ă©tait Ă  Paris avec une dame russe qui la gardait et elle hĂ©bergeait toutes ses copines. Elles se servaient dans le frigo de la nourriture rĂ©servĂ©e Ă  la personne ĂągĂ©e
. Comment faire pour Ă©viter ces dĂ©sagrĂ©ments ? C’est une question de formation. Nous on essaye de les former Ă  notre mĂ©thode, les bonnes pratiques. La façon de donner Ă  manger est importante pour Ă©viter les fausses routes alimentaires. On leur explique comment donner Ă  manger, comment parler Ă  une personne atteinte de maladie. La plupart des auxiliaires de vie sont trĂšs peu formĂ©es, ça change tout le temps, avec le turnover les sociĂ©tĂ©s n’ont pas le temps de les reformer. A l’hĂŽpital j’ai dĂ» faire 200 fois la formation sur le lavage des mains et le port des gants. J’avais mĂȘme fait un film humoristique parce que c’était n’importe quoi. Il y en avait une qui avait mis sept paires de gants et Ă  chaque fois qu’elle changeait de chambre, elle en enlevait une. Elle pensait gagner du temps. Les mesures d’hygiĂšne fondamentales ne sont pas connues. La premiĂšre chose Ă  faire est de se laver les mains. On ne peut pas s’occuper d’un patient autrement. On tape Ă  la porte avant de rentrer, on attend qu’on dise entrez », sauf s’ils sont sourds. En termes de santĂ© et de pĂ©rennitĂ© du maintien Ă  domicile, est-ce qu’il y a une diffĂ©rence importante en fonction du niveau d’implication des aidants familiaux dans le processus ? Chaque cas est particulier. C’est gĂ©nĂ©ralement bien d’avoir des proches aidants. Il peut y en avoir plusieurs. Il peut y avoir des conflits affectifs entre aidants familiaux, l’éternelle rivalitĂ© des frĂšres et soeurs. Mais globalement c’est toujours plus facile. C’est soit le conjoint, soit les filles. Les autres ne s’impliquent pas trop, mĂȘme si ça arrive. On ne peut pas gĂ©nĂ©raliser. Parfois, ils ont tendance Ă  penser Ă  la place, faire Ă  la place, dire Ă  la place et au lieu de stimuler les personnes ĂągĂ©es, ça les fait descendre un peu plus mais en mĂȘme temps ils sont lĂ  en permanence et ils sont crevĂ©s. C’est pour ça qu’on parle de sĂ©jours, plateformes d’accueil et baluchonnage. Ils ne veulent pas toujours lĂącher parce que c’est une relation un petit peu ambiguĂ«. Je fais tout pour toi mais en mĂȘme temps je ne veux pas lĂącher prise ». C’est assez Ă©tonnant mais c’est vrai qu’ils sont crevĂ©s mais en mĂȘme temps ils sont trĂšs attachĂ©s. Ils font ça bien, avec coeur dans la majeure partie des cas. Est-ce qu’il y a des cas oĂč le maintien Ă  domicile dans l’état actuel du logement n’est pas rĂ©aliste ? Soit les personnes ĂągĂ©es et les enfants sont d’accord pour faire des modifications, soit ils ne sont pas d’accord. S’ils sont d’accord on peut faire les modifications. Dans le cas contraire on prend des risques et je n’aime pas trop ça. Je fais un rapport Ă©crit en signalant les amĂ©nagements Ă  rĂ©aliser. Si on veut vraiment rester Ă  son domicile jusqu’au bout, il faut anticiper tous les handicaps possibles. On a intĂ©rĂȘt Ă  adapter ou Ă  choisir un appartement adaptable Ă  tous les handicaps. Vous pensez qu’on peut rester Ă  domicile jusqu’à ses derniers instants ? Si les personnes ĂągĂ©es et leurs proches sont dans cette optique et que c’est ce qu’ils souhaitent, on mettra tout en oeuvre pour le faire. Avec le systĂšme des directives anticipĂ©es, les gens Ă©crivent ce qu’ils veulent et ce qu’ils ne veulent pas. Ils ont le droit de changer tous les trois ans. Je pense qu’il faut respecter les choix des personnes ĂągĂ©es. Il y a aussi le mandat de protection future qui n’est pas assez connu. On y nomme la personne de confiance qui prendra les dĂ©cisions quand vous ne serez plus en mesure de les prendre. Il vaut mieux anticiper les mesures de protection juridique. Avoir son domicile Ă  soi, c’est ĂȘtre libre et la sensation de libertĂ© est importante. Chez nous français c’est important. Nous sommes Ă©galement trĂšs attachĂ© Ă  nos maisons. Oui et aux objets. Chacun raconte une histoire. Je pense que c’est important de protĂ©ger ça tant qu’on peut. Les fins de vie Ă  domicile ça se fait. Il y a des Ă©quipes de soins palliatifs. MĂȘme quand les gens sont grabataires. On met le lit qui va bien, le matelas qui va bien, on met tout ce qu’il faut qui va bien. La seule chose qu’on ne sache pas gĂ©rer Ă  domicile et qui peut ĂȘtre dangereux pour la personne et l’environnement c’est les troubles du comportement. Mais tout le reste on arrive Ă  gĂ©rer. D’autres articles ? Le Qigong secret de longevite ? TOP 3 des meilleures montres connectĂ©es Garmin testĂ©es pour encourager l’activitĂ© sportive lors de notre programme avec les Hauts de Seine Choisir un club de lecture, pas si facile leur fonctionnement Denis 82 ans en pleine forme et les aliments qu’ils mangent depuis tout petit pissenlits, ail des ours Entrainement cĂ©rĂ©bral comment jouer Ă  Ruzzle Ă  amĂ©liorĂ© la concentration de Denise ? Alexandre Faure2019-08-07T123704+0200 Articles similaires Ce site utilise Akismet pour rĂ©duire les indĂ©sirables. En savoir plus sur comment les donnĂ©es de vos commentaires sont utilisĂ©es.
Lejeu simple et addictif 94% est le genre de jeu oĂč tout le monde a tĂŽt ou tard besoin d'aide supplĂ©mentaire, car lorsque vous passez des niveaux simples, de nouveaux deviennent de plus en plus difficiles. Cette page Web avec 94% C'est utile aux personnes ĂągĂ©es rĂ©ponses est la seule source dont vous avez besoin pour passer rapidement le niveau difficile. Notre guide est

Description Avis 105 En vidĂ©o l’horloge parlante en actionCliquez sur l’image ci-dessous pour une brĂšve prĂ©sentation de l’horloge parlante. Vous entendrez la voix française Simplifiez-vous la vie HORLOGE PARLANTE SIMPLE Appuyez et le bouton parlant Ă©nonce l’heure. Appuyez de nouveau et il donne le jour, la date et l’annĂ©e. Clair. parlante Ă©nonce l’heure au format 24h. Par exemple elle dit “Il est maintenant quatorze heures pile“. Ce qui aide les personnes qui perdent la notion du temps Ă  se repĂ©rer entre le matin et l’aprĂšs-midi. Cette aide est trĂšs utile aux personnes facilement dĂ©sorientĂ©es comme les personnes ĂągĂ©es ou contrastĂ© rouge et blanc pour une excellente visibilitĂ© IdĂ©al pour les personnes ĂągĂ©es, Alzheimer, malvoyantes ou aveugles. .IDÉE CADEAU SENIOR Les grand parents, grand-pĂšre, grand-mĂšre n’auront plus Ă  dĂ©chiffrer pĂ©niblement l’heure sur une pendule. Important Avoir l’heure Ă  portĂ©e de main Ă©vite de perdre la notion du À RÉGLER il suffit de suivre les indications audio ou la notice gros caractĂšres en français. Le rĂ©veil parlant a une voix française d’homme avec un accent ALARME pour se rĂ©veiller. Sur la table de chevet cette montre parlante permet d’avoir l’heure la nuit sans allumer. Pas de cĂąble, fonctionne avec 2 piles AAA non fournies.Simplifiez la vie d’un proche Commandez aujourd’hui Date de premiĂšer mise en ligne 25/08/2019

AbattementsupplĂ©mentaire pour conditions modestes. Si la personne est ĂągĂ©e de plus de 65 ans ou est invalide au 31 dĂ©cembre de l’annĂ©e d’imposition, elle peut dĂ©duire un abattement supplĂ©mentaire de son revenu (en plus des 10 % d’abattement). L’abattement peut ĂȘtre doublĂ© si le conjoint ou le partenaire de PACS remplit
Trouver une structure d’aide Ă  domicile pour un proche ĂągĂ© peut trĂšs vite devenir un vrai casse-tĂȘte pour une famille. NĂ©anmoins, il est possible de trouver rapidement une agence proposant des services d’aide Ă  la personne sur-mesure et des auxiliaires de vie professionnelles. A Évreux, notre agence Petits-fils s’évertue Ă  dĂ©ployer une offre de services d’aide Ă  domicile haut de gamme pour les personnes ĂągĂ©es, grĂące Ă  une Ă©quipe d’auxiliaires de vie diplĂŽmĂ©es et expĂ©rimentĂ©es. Notre agence Petits-fils Évreux sera toujours Ă  votre Ă©coute pour faciliter vos d’aide Ă  domicile. Cela passe notamment par un accompagnement personnalisĂ©. Chez Petits-fils, nous avons la compĂ©tence d’un professionnel et l’esprit d’une famille. Quels services d’aide Ă  domicile Ă  Évreux ? Avec Petits-fils, Ă  Évreux, une personne ĂągĂ©e dĂ©pendante est assurĂ©e de bĂ©nĂ©ficier d’une aide Ă  domicile de grande qualitĂ©, basĂ©e sur de fortes valeurs humaines. En effet, votre agence d’aide Ă  la personne tient Ă  ce que chaque personne isolĂ©e profite de l’accompagnement d’une unique auxiliaire de vie. Cela permet la crĂ©ation rapide d’un lien de confiance fort qui rassurera votre proche ĂągĂ©. Chez Petits-fils, nous savons que chaque situation est diffĂ©rente. C’est pourquoi nous tenons Ă  rendre visite Ă  chaque personne ĂągĂ©e, le tout afin de leur proposer l’aide Ă  domicile et les services d’aide Ă  la personne les plus appropriĂ©s. Ce premier rendez-vous gratuit permettra Ă©galement Ă  nos Ă©quipes Ă  Évreux de sĂ©lectionner l’auxiliaire de vie la mieux adaptĂ©e Ă  la situation. Sachez Ă©galement que l’ensemble des prestations d’aide Ă  domicile de l’agence Petits-fils Évreux sont disponibles de jour comme de nuit, en semaine comme le week-end. Nos services sont adaptables, modifiables et annulables en fonction de vos besoins et de ceux de la personne ĂągĂ©e. Nos prestations d’aide Ă  domicile Ă  Évreux ? Faire appel Ă  une auxiliaire de vie travaillant avec l’agence Petits-fils Évreux revient Ă  choisir les meilleurs services d’aide Ă  domicile de la rĂ©gion. En effet, notre structure est Ă  votre disposition pour vous proposer une gamme complĂšte de prestations d’aide Ă  la personne haut de gamme aide Ă  la toilette, aide Ă  la prise des repas, aide au lever et au coucher, aide aux courses, mĂ©nage, accompagnement, etc
 Tout est fait pour faciliter la vie d’une personne ĂągĂ©e dĂ©pendante vivant seule chez elle. Comme Ă©voquĂ© plus haut, les auxiliaires de vie avec qui nous collaborons sont toutes professionnelles. Leur formation leur permet ainsi d’assurer, si vous le souhaitez, une prĂ©sence de nuit auprĂšs de votre proche ĂągĂ©. Enfin, notre agence Ă  Évreux peut Ă©galement vous proposer un service d’assistance administrative Ă  domicile pour gĂ©rer le courrier et trier les papiers importants de votre parent ĂągĂ©. Comment sont sĂ©lectionnĂ©es nos auxiliaires de vie Ă  Évreux ? Petits-fils Évreux est une agence d’aide Ă  domicile premium. C’est pourquoi il est trĂšs important que nous disposions de la meilleure Ă©quipe d’auxiliaires de vie. Pour cela, nous nous efforçons d’effectuer un recrutement particuliĂšrement sĂ©lectif de toutes nos intervenantes. Chacune d’entre elles doit ĂȘtre en possession d’un diplĂŽme d’auxiliaire de vie et justifier d’une expĂ©rience professionnelle d’un minimum de trois ans auprĂšs de personnes ĂągĂ©es, en maison de retraite ou Ă  domicile. Les services d’aide Ă  la personne que nous vous fournissons doivent ĂȘtre irrĂ©prochables. C’est pourquoi nous vĂ©rifions systĂ©matiquement le casier judiciaire de chaque auxiliaire de vie travaillant avec notre agence Ă  Évreux. La ponctualitĂ©, la politesse et la prĂ©sentation sont Ă©galement des critĂšres importants dans notre processus de recrutement des auxiliaires de vie. Vous souhaiteriez que votre proche ĂągĂ© qui habite Évreux ou ses alentours bĂ©nĂ©ficie d’une aide Ă  domicile de grande qualitĂ© pour l’assister dans son quotidien ? Contactez notre agence Petits-fils. Il vous suffit de complĂ©ter notre formulaire en ligne ou bien de tĂ©lĂ©phoner directement Ă  notre Ă©quipe sur place. Nous nous ferons un plaisir d’organiser un premier rendez-vous chez la personne ĂągĂ©e afin de mieux comprendre ses besoins. Si notre offre vous convient, nous pourrons ensuite nous mettre Ă  la recherche de l’auxiliaire de vie idĂ©ale ! Lien utile Le programme de la ville d’Évreux pour les personnes ĂągĂ©es À retenir Petits-fils est LE spĂ©cialiste de l’aide Ă  domicile pour les personnes ĂągĂ©es dĂ©pendantes. Nos services haut de gamme sur Évreux sont disponibles 7 jours sur 7, 24 heures sur 24. Nos auxiliaires de vie sont les meilleures. Elles sont toutes diplĂŽmĂ©es et justifient d’une expĂ©rience professionnelle d’un minimum de 3 ans auprĂšs des personnes ĂągĂ©es. Nos conseillers sont Ă  votre disposition pour effectuer une visite d’évaluation gratuite au domicile de la personne ĂągĂ©e Ă  aider. Astuce Vous avez des questions concernant nos services d’aide Ă  domicile Ă  Évreux. Faites-nous une demande. Un conseiller Petits-fils vous rappellera dans les 2 heures ouvrables. 5
Cest ce qu’illustre l’exemple – rĂ©current dans les tĂ©moignages sur la vieillesse – de la personne bien intentionnĂ©e qui se lĂšve dans un transport en commun pour laisser sa place Ă  une « personne ĂągĂ©e », cette derniĂšre dĂ©couvrant alors qu’elle est considĂ©rĂ©e comme telle. Toutes les blessures symboliques n’ont pas cette amĂ©nitĂ©, cependant : que l’on songe aux Pour optimiser la prise en charge Ă  domicile comme en Ă©tablissement, il existe diffĂ©rentes aides financiĂšres pour les personnes ĂągĂ©es, adaptĂ©es Ă  chaque situation. En effet, avec l’ñge, les dĂ©penses liĂ©es Ă  la dĂ©pendance et au logement augmentent souvent, alors que la pension retraite est parfois que les aides financiĂšres pour les personnes ĂągĂ©es ?Les aides financiĂšres aux personnes ĂągĂ©es sont des allocations et prestations versĂ©es par les autoritĂ©s publiques pour assurer une meilleure prise en charge du chaque situation dĂ©pendance, logement inadaptĂ©, revenus insuffisants correspond une aide financiĂšre pour les de l’aidePour qui ?Pour quoi ?Allocation de solidaritĂ© aux personnes ĂągĂ©es ASPAPersonne ĂągĂ©e ayant une petite retraiteAssurer un revenu minimalPrestation de compensation du handicap PCH Personne ĂągĂ©e handicapĂ©e de moins de 75 ansFinancer des aides humaines et techniques, l’adaptation du logement et celle du vĂ©hiculeAllocation personnalisĂ©e d’autonomie APAPersonne ĂągĂ©e dĂ©pendante de 60 ans et plus GIR 1-4Contribuer au financement de la prise en charge de la dĂ©pendanceAide-mĂ©nagĂšre Ă  domicile aide socialePersonne ĂągĂ©e de 65 ans et plus ayant besoin d’aide au quotidien GIR 5-6Financer des heures d’aide Ă  domicileAides au logementPersonne ĂągĂ©e qui a des difficultĂ©s Ă  payer les dĂ©penses liĂ©es au logementAllĂ©ger les frais de loyer, prĂȘt ou tarif hĂ©bergement en maison de retraiteAide sociale Ă  l’hĂ©bergement ASHPersonne ĂągĂ©e de 60 ans et plus hĂ©bergĂ©e dans une maison de retraiteParticiper au financement du tarif hĂ©bergement en Ehpad ou rĂ©sidence-autonomieAide Ă  l’amĂ©nagement du logementPersonne ĂągĂ©e qui a besoin d’adapter son domicile au vieillissementFaire des travaux pour sĂ©curiser la maisonLes aides financiĂšres aux personnes ĂągĂ©esQu’est-ce que le minimum vieillesse ASPA ?Le minimum vieillesse, aujourd’hui appelĂ©e Allocation de solidaritĂ© aux personnes ĂągĂ©es ASPA est une aide financiĂšre pour le senior dont la retraite est minimum vieillesse ou ASPA est versĂ© aux personnes ĂągĂ©es de 65 ans et plus, rĂ©sidant de maniĂšre stable en France. Elle peut ĂȘtre accordĂ©e plus tĂŽt en cas d’inaptitude au sous conditions de ressources, l’allocation vise Ă  assurer un revenu minimal pour permettre Ă  la personne ĂągĂ©e de vivre aide financiĂšre tente de complĂ©ter les retraites modestes et, en 2022, elle peut atteindre au maximum 916,78 € par mois pour une personne seule,1 402,22 € par mois pour un est versĂ©e par la Carsat Assurance retraite – rĂ©gime de retraite gĂ©nĂ©ral ou la MutualitĂ© sociale agricole MSA – rĂ©gime des agriculteurs, sous la forme d’un complĂ©ment de revenu. C’est Ă  la caisse de retraite Ă  laquelle la personne ĂągĂ©e est affiliĂ©e qu’il faudra s’adresser pour faire la demande de l’ que l’allocation simple d’aide sociale pour les personnes ĂągĂ©es ?L’allocation simple d’aide sociale pour les personnes ĂągĂ©es est une aide financiĂšre versĂ©e par le dĂ©partement. Elle est accordĂ©e aux personnes ĂągĂ©es de 65 ans et plus + 60 ans, en cas d’inaptitude au travailqui ne perçoivent pas de pension retraite etdont la demande d’ASPA a Ă©tĂ© demandeur doit rĂ©sider en France. S’il est Ă©tranger, la rĂ©sidence doit ĂȘtre continue depuis au moins 15 ans, avant ses 70 demande d’allocation simple d’aide sociale pour les personnes ĂągĂ©es est effectuĂ©e auprĂšs du CCAS de la mairie. C’est le prĂ©fet du dĂ©partement qui dĂ©cide d’accorder ou non cette est le montant de l’allocation simple d’aide sociale pour les personnes ĂągĂ©es ?Le montant de cette aide aux personnes ĂągĂ©es dĂ©pend des ressources du demandeur ou du couple. À taux plein, il est Ă©gal Ă  celui de l’ montant effectivement attribuĂ© est Ă©gal Ă  la diffĂ©rence entre les plafonds de l’aide et le montant des revenus du du foyerMontant annuelMontant mensuelPersonne seule10 881,75 €916,78 €Couple mariĂ©s, pacsĂ©s ou en concubinage16 893,94 €1 407,82 € Plafonds de l’allocation simple d’aide sociale pour les personnes ĂągĂ©es en 2022Cette aide est remboursable sur la succession du bĂ©nĂ©ficiaire, si celle-ci est supĂ©rieure Ă  46 000 €.Quelle est la diffĂ©rence entre l’allocation simple d’aide sociale pour les personnes ĂągĂ©es et l’ASPA ?Les montants de ces deux aides aux personnes ĂągĂ©es sont identiques. La diffĂ©rence concerne les ressources du demandeur l’ASPA concerne les personnes ayant une petite retraite,l’allocation simple d’aide sociale pour les personnes ĂągĂ©es s’adresse aux aĂźnĂ©s qui n’ont pas de pension de retraite et dont les ressources sont aide pour les personnes ĂągĂ©es dĂ©pendantes ?Les personnes ĂągĂ©es dĂ©pendantes peuvent bĂ©nĂ©ficier de plusieurs allocations. Elles permettent de financer une aide Ă  domicile pour assister l’aĂźnĂ© dans les gestes du quotidien ou de s’acquitter du tarif hĂ©bergement en rĂ©sidence aides financiĂšres aux personnes ĂągĂ©es en perte d’autonomie sont Prestation de compensation du handicap PCHCette aide s’adresse Ă  la personne ĂągĂ©e handicapĂ©e de moins de 75 ans et dont le handicap a Ă©tĂ© diagnostiquĂ© avant l’ñge de 60 ans ;Elle permet de financer des aides humaines et techniques, ainsi que l’adaptation du logement et du de solidaritĂ© aux personnes ĂągĂ©es APACette aide s’adresse Ă  la personne ĂągĂ©e dĂ©pendante de 60 ans et plus GIR 1 Ă  4, fixĂ© Ă  l’aide de la grille AGGIR.À domicile, elle participe au financement d’un plan d’aide personnalisĂ© en fonction des besoins de la personne ĂągĂ©e aide Ă  domicile, portage des repas, aides techniques, accueil de jour, sĂ©jour temporaire.En Ă©tablissement, elle finance une partie du tarif dĂ©pendance de l’Ehpad ou de l’USLD,Pour bĂ©nĂ©ficier de l’APA, il faut s’adresser au Centre communal d’actions sociale CCAS qui s’occupe des dossiers d’APA et autres aides financiĂšres aux personnes ĂągĂ©es, ou directement au Conseil dĂ©partemental, qui finance l’APA,Le montant de l’APA dĂ©pend des besoins du bĂ©nĂ©ficiaire et de ses Ă  domicileL’aide mĂ©nagĂšre Ă  domicile s’adresse aux personnes ĂągĂ©es en GIR 5 et 6, qui ont des difficultĂ©s pour accomplir les principales tĂąches du quotidien,Elle est versĂ©e par le dĂ©partement ou par la caisse de retraite, en fonction des ressources du demandeur,Pour avoir droit Ă  une aide mĂ©nagĂšre dĂ©partementale, vous devez ĂȘtre ĂągĂ© d’au moins 65 ans ou 60 ans en cas d’inaptitude au travail,Elle permet de financer des heures d’aide Ă  domicile mĂ©nage, entretien du linge, aide Ă  la toilette et prĂ©paration des financiĂšre pour le portage des repasLes personnes ĂągĂ©es ne bĂ©nĂ©ficiant pas de l’APA peuvent recevoir une aide financiĂšre pour payer un service de portage des repas Ă  aide s’adresse aux aĂźnĂ©s dont l’état de santĂ© ne permet pas de faire les courses et la cuisine dĂ©partement prend en charge tout ou partie du portage des repas, si les ressources de la personne ĂągĂ©e sont infĂ©rieures au plafond de l’ASPA. Si les revenus sont plus Ă©levĂ©s, la caisse de retraite propose aussi un tel demande d’aide au portage des repas s’effectue auprĂšs du les revenus du demandeur sont supĂ©rieurs Ă  l’ASPA, il peut se tourner directement vers sa caisse de retraite. Pour les retraitĂ©s du rĂ©gime gĂ©nĂ©ral, il faudra alors remplir le formulaire de demande d’aide pour bien vieillir chez Pour bien vieillir chez soi, afin d’amĂ©nager le logementCette aide est accordĂ©e aux personnes ĂągĂ©es par la caisse de retraite et sert Ă  adapter le logement au vieillissement pour prĂ©venir la perte d’ s’adresse aux retraitĂ©s du rĂ©gime gĂ©nĂ©ral de la sĂ©curitĂ© sociale et aux retraitĂ©s de l’ est rĂ©servĂ©e Ă  l’amĂ©nagement de la rĂ©sidence plafond de l’aide Pour bien vieillir chez soi s’élĂšve Ă  3 500 €. Le montant de l’aide dĂ©pend des travaux Ă  rĂ©aliser et des ressources de la personne ou du aide n’est pas cumulable avec l’APA et la PCH, sont les aides sociales pour personnes ĂągĂ©es ?La dĂ©pendance n’est pas la seule dĂ©pense qui pĂšse sur le budget des aĂźnĂ©s le logement ou l’hĂ©bergement en Ă©tablissement peut Ă©galement avoir un coĂ»t difficile Ă  assumer pour les personnes aux revenus les plus existe deux types d’aide aux personnes ĂągĂ©es allĂ©geant la facture logement et amĂ©liorant ainsi les conditions de vie des aĂźnĂ©s Aides au logementCes aides s’adressent Ă  la personne ĂągĂ©e qui a des difficultĂ©s Ă  payer son loyer, les mensualitĂ©s de remboursement de son prĂȘt ou le tarif hĂ©bergement d’une maison de retraite,Il existe deux allocations diffĂ©rentes non cumulables l’aide personnalisĂ©e au logement APL et l’allocation de logement sociale ALS.Aide sociale Ă  l’hĂ©bergement ASHCette aide s’adresse Ă  la personne ĂągĂ©e de 60 ans et plus hĂ©bergĂ©e dans une maison de retraite habilitĂ©e Ă  l’aide sociale,Il s’agit d’une aide subsidiaire accordĂ©e aux personnes ĂągĂ©es qui ne peuvent payer le tarif hĂ©bergement d’un Ehpad ou le loyer d’une rĂ©sidence-autonomie ex-foyer-logement, mĂȘme en faisant jouer l’obligation qu’en maison de retraite, outre l’hĂ©bergement et la dĂ©pendance, le tarif journalier comprend un tarif soins, pour la prise en charge de la santĂ©, mais il s’inscrit dans le cadre de la couverture de l’assurance , ConseillĂšre Cap RetraiteDĂ©couvrez si vos aides sont cumulables!SERVICE GRATUIT & SANS ENGAGEMENTÉtablir mon profil et contacter un ConseillerSERVICE GRATUIT & SANS ENGAGEMENT .
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